Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴：53歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見：身長168 cm、体重65 kg、体温37.2°C、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %(room air）、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6 g/dL、空腹時血糖108 mg/dL、CRP 0.1mg/dL。 入院5日。Aさんは座位訓練の後、車椅子に座って食事を摂取することになった。食事動作は自助具を使用すれば少しずつ自分で摂取できるようになったが、時間が経過すると上体が右側に傾くため、体幹の右側にクッションを入れて食事をしている。Aさんが安定して食事ができるための援助で適切なのはどれか。

解説

車椅子座位での体幹右傾斜は、体幹の安定性低下が原因であり、特に後方への重心移動が右側への傾斜を助長している可能性が高い。背部にタオルを挿入し、やや前傾姿勢を促すことで骨盤が前傾し、仙骨座りが是正され、体幹の安定性が向上し、結果として右傾斜が軽減される。

選択肢ごとの解説

• 1. 座位時間を短くすることは、一時的な対症療法であり、安定性を高める根本的な解決にはならない。活動量を制限することになるため、ADLの拡大を阻害する。正しくは：座位時間の調整は、安定性を確保した上での耐久性向上訓練として考慮されるべきである。まずは安定性を確保する。選びやすい理由：患者の負担軽減という観点からは選びやすいが、自立支援という目的から逸脱する。混同注意：耐久性訓練と安定性確保の混同。耐久性向上の前に安定性確保が重要である。
• 2. テーブルの高さを上げることは、体幹の右傾斜の直接的な原因解決にはならない。むしろ上肢の支持性が変化することで、体幹への影響は不確定であり、かえって不安定性を増す可能性もある。正しくは：テーブルの高さは、上肢の安定した支持と適切な嚥下姿勢を考慮して調整されるべきであり、体幹の傾斜を直接改善する目的ではない。選びやすい理由：上肢の支持が体幹の安定に関与すると考えがちだが、本質的な問題解決にはならない。混同注意：上肢の支持と体幹の安定の直接的な関係性を誤解すること。
• 3. 正解。背中部分にタオルなどを入れてやや前傾姿勢を促すことで、骨盤の前傾を促し、仙骨座りを予防し、体幹の安定性を向上させることができる。これにより、右への傾斜が軽減される。選びやすい理由：姿勢調整の基本であり、体幹の安定に直接寄与するため。
• 4. Aさん自身に左側へ重心を移動させるよう指示することは、一時的な意識的な努力を求めるものであり、持続的な効果は期待できない。筋力低下やバランス障害がある場合、指示だけでは姿勢を維持することは困難である。正しくは：患者の能力に応じた自助具や環境調整を行い、意識的な努力だけでなく、物理的なサポートで安定性を確保することが重要である。選びやすい理由：指示による改善を期待しがちだが、身体機能に問題がある場合は不適切。混同注意：意識的な努力と、構造的なサポートの役割の混同。

国試ポイント

座位における安定性の評価と、適切なポジショニングの理解。特に車椅子座位での姿勢調整の原則。

混同注意

体幹の不安定性を筋力低下のみと捉え、安易に筋力訓練を選択すること。本ケースでは姿勢調整による安定性向上が優先される。

次に同じ論点が出たら

患者の座位姿勢における体幹の傾斜や不安定性がある場合、まずは骨盤の前後傾、左右の傾き、体幹のアライメント不良がないかを確認し、ポジショニングによる改善の可能性を検討する。

関連知識

シーティングの基本原則（骨盤の安定、体圧分散、体幹のアライメント）、クッションの種類と特性、嚥下姿勢と体幹の安定性の関係。