Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症と心不全と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。身体所見：意識は清明。身長159 cm、体重61.3 kg。体温37.1°C、呼吸数21/分、脈拍95/分、不整、血圧164/96 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92 %(room air）。両下肢に軽度の浮腫を認めた。 診察の結果、Aさんは心不全の悪化を認めたため入院することになり、個室を希望した。入院後、酸素マスクによる酸素療法や利尿薬による薬物療法、塩分制限などの食事療法が開始された。入院3日、夜勤の看護師から日勤の看護師への朝の申し送りで、昨晩のAさんは夜間全く眠っていないこと、「ここはどこですか」と繰り返し尋ねてきたこと、娘が学校から帰ってくるのを待っていると言って病室の入り口を気にしていたことが報告された。日勤の看護師は、Aさんの睡眠状況を改善する必要があると考え、Aさんへの対応について検討した。看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。

解説

Aさんの状態はせん妄が疑われます。せん妄患者への対応として、昼夜逆転を防ぎ、生活リズムを整えることは非常に重要です。日中に覚醒を促し活動的に過ごしてもらうことで、夜間の睡眠の質を高めることに繋がります。

選択肢ごとの解説

• 1. 終日病室を明るくすることは、昼夜の区別を曖昧にし、せん妄状態を悪化させる可能性があります。特に夜間は、適切な睡眠環境のために暗くすべきです。正しくは：日中は明るくし、夜間は暗くして昼夜のメリハリをつける。選びやすい理由：光刺激が認知機能に良い影響を与える場合もありますが、終日明るくすることは適切ではありません。混同注意：「光療法」など、光による治療効果と混同しやすいかもしれません。
• 2. 正解。せん妄の症状がある患者では、昼夜逆転が生じやすくなります。日中に覚醒を促し活動を維持することで、夜間の睡眠を促進し、概日リズムを整えることに繋がります。選びやすい理由：日中の休憩も重要だと考えるかもしれませんが、この状況ではリズムを整えることが優先です。混同注意：「休息の阻害」と誤解しやすいですが、目的は生活リズムの再構築です。
• 3. せん妄の原因として薬剤が関与している場合があり、睡眠導入薬の安易な使用はせん妄を悪化させる可能性があります。まずは環境調整や非薬物療法を優先し、必要最小限の薬物療法を検討すべきです。正しくは：まず非薬物的な介入を試み、必要であればせん妄の原因を特定・除去し、それでも改善がなければ少量からの慎重な薬剤調整を医師と検討する。選びやすい理由：「眠れない」という訴えに対して、即座に睡眠導入薬を連想しやすいですが、せん妄では慎重な判断が必要です。混同注意：通常の不眠症に対する対応と混同しやすいです。せん妄時の不眠には特別な注意が必要です。
• 4. せん妄状態の患者は、時間や場所の認識が困難であり、理性的な説得は効果が薄く、かえって患者を混乱させたり、不安を増強させたりする可能性があります。共感的な態度で接し、不安を軽減することが重要です。正しくは：夜間覚醒している場合は、落ち着いて患者の訴えに耳を傾け、安全を確保しながら不安を軽減するような声かけや環境調整を行う。選びやすい理由：患者の行動を正したいという気持ちから、説得を試みたくなるかもしれませんが、せん妄には不適切です。混同注意：認知症患者への対応における「現実見当識」の技法と混同しやすいですが、せん妄状態では患者の混乱を招く可能性があります。

国試ポイント

せん妄患者への非薬物的看護介入の基本的な知識が問われています。特に、昼夜逆転の改善と生活リズムの調整の重要性がポイントです。

混同注意

通常の不眠症への対応や、認知症患者への対応と混同しやすいため注意が必要です。せん妄は急性で可逆的な状態であり、原因の除去と適切な環境調整が優先されます。

次に同じ論点が出たら

次に同じ論点が出た場合、まず患者がせん妄状態であるか否かを判断し、その上でせん妄の原因除去と非薬物療法（特に環境調整と生活リズムの調整）の優先順位を考える問題が出ると予想されます。

関連知識

せん妄の主な原因（脱水、薬剤、感染症、環境変化、痛みなど）、せん妄の症状（意識混濁、見当識障害、幻覚、錯覚など）、せん妄の予防策、せん妄患者へのコミュニケーション技法（共感、受容、現実見当識の補助など）。