Aさん（49歳、女性）は、これまで在宅勤務でほとんど外出することがなく、BMI33であった。Aさんは久しぶりの出勤の際に転倒し、右大腿骨頸部骨折と診断され、右人工股関節置換術を受けることになった。 術後1日、Aさんは39.1°Cの発熱がみられた。バイタルサイン：呼吸数18/分、脈拍117/分、整、血圧132/82 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %(room air）。身体所見：呼吸音は異常なし、腰背部痛なし、術創部の腫脹、発赤、熱感はない。左手の末梢血管内カテーテル刺入部に発赤、熱感がある。血液検査所見：赤血球344万/μL、Hb 12.1 g/dL、白血球11,900/μL、血小板18万/μL。血液生化学所見：尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、CRP 11.4mg/dL。尿所見：沈査に白血球を認めない。胸部エックス線写真：異常所見なし。Aさんの発熱の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

解説

術後の発熱の原因は多岐にわたりますが、早期（術後1日）の発熱の場合、術中の組織損傷や炎症反応による吸収熱や、カテーテルなどの医療デバイス挿入部に起因する感染症が考えられます。本症例では、術後1日でありながらCRP高値と白血球増加があり、かつ末梢血管内カテーテル刺入部に発赤・熱感を認めるため、吸収熱とカテーテル関連血流感染症が主要な原因として考えられます。

選択肢ごとの解説

• 1. 胸部エックス線写真で異常所見がなく、呼吸音も異常なしと記載されており、肺炎を示唆する所見が認められません。選びやすい理由：術後発熱の鑑別として肺炎は重要であり、無意識に選択肢に入れてしまう可能性がある。また、術後早期でも可能性がないわけではない。混同注意：術後肺炎
• 2. 尿所見で沈査に白血球を認めないことから、腎盂腎炎は否定的です。腰背部痛もないと記載されています。選びやすい理由：術後発熱の鑑別として尿路感染症は重要であり、発熱を伴う疾患のため選択しがちである。混同注意：術後尿路感染症
• 3. 術創部の腫脹、発赤、熱感はないと明確に記載されており、術創部感染の可能性は低いと考えられます。選びやすい理由：術創部感染は術後発熱の重要な鑑別であり、感染部位として想起しやすい。CRP高値・白血球増加があるため感染症を疑うのは自然な思考である。混同注意：術後創部感染
• 4. 正解。術後1日目の発熱であり、手術操作による組織損傷や炎症反応によって生じるサイトカイン放出が原因で、体温調節中枢が設定温度を上昇させることで発熱が生じる吸収熱（無菌性炎症反応）が考えられます。選びやすい理由：正しい選択肢のため、選択することに迷いはない。混同注意：感染性の発熱
• 5. 正解。左手の末梢血管内カテーテル刺入部に発赤、熱感が認められ、血液検査で炎症反応（白血球数11,900/μL、CRP 11.4 mg/dL）が上昇していることから、カテーテル関連血流感染症が強く疑われます。選びやすい理由：正しい選択肢のため、選択することに迷いはない。混同注意：局所感染のみ（カテーテル刺入部炎）

国試ポイント

術後早期の発熱鑑別診断と、それぞれの原因となる病態生理と臨床所見を理解すること。

混同注意

術後早期発熱（吸収熱、薬剤熱、カテーテル関連感染症）と、術後数日〜1週間以降に発症する感染性合併症（肺炎、尿路感染症、術創部感染など）を混同しない。

次に同じ論点が出たら

今後同様の症例が出た場合、術後の日数、身体所見（特にカテーテル刺入部、創部、呼吸音、尿所見など）、血液検査データ（炎症反応）を総合的に判断する。

関連知識

術後の発熱の原因を時期別にまとめる（術後早期：吸収熱、カテーテル感染、薬剤熱。術後3日以降：肺炎、尿路感染、術創部感染、深部静脈血栓症など）。術後発熱のW's：Wind（肺炎）、Water（尿路感染）、Wound（創部感染）、Walk（深部静脈血栓症）、Wonder drugs（薬剤熱）。