Aさん（30歳、初産婦）は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で「陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません」と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。 Aさんは16時15分、3,300 gの男児を経腟分娩で出産した。Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続している。この時点での出血量は600 mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍90/分、血圧116/76 mmHg。意識は清明。Aさんは「赤ちゃんの元気な泣き声を聞いて安心しました」と言っている。このときの看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

解説

分娩後、胎盤娩出直後から凝血塊を伴う暗赤色の性器出血が持続しており、出血量は600mLと多い。さらに、子宮底が臍高で柔らかいという所見は、子宮弛緩症による弛緩出血を強く示唆している。この状況において、最も優先すべき看護師の対応は、子宮の収縮を促し、止血を図るための子宮底輪状マッサージである。これにより、子宮の血管が圧迫され、出血が抑制される。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。胎盤娩出直後に出血量600mL、臍高で柔らかい子宮底を触れるという情報から、子宮弛緩による弛緩出血が強く疑われます。子宮輪状マッサージは、子宮の収縮を促し、止血を助けるための重要な看護介入です。正しくは：この選択肢は適切であり、修正の必要はありません。選びやすい理由：出血に対する直接的な介入であり、状態悪化を防ぐための優先順位が高い行動であるため、選択しやすいです。混同注意：他の選択肢も一見良さそうに見えるかもしれませんが、出血が続いている状況で最も直接的かつ緊急性の高い介入は子宮マッサージです。
• 2. 膀胱充満が子宮収縮を妨げることはありますが、このケースでは「臍高で柔らかい子宮底」という所見が直接的な原因であり、出血量も多いため、膀胱留置カテーテルの挿入よりも子宮マッサージによる直接的な子宮収縮促進が優先されます。もちろん、排尿状況の確認や必要に応じた導尿は重要ですが、この状況で「最も適切」とは言えません。正しくは：膀胱充満の有無を確認し、もし充満していれば導尿を検討する、という指示であれば状況によっては適切になります。しかし、「挿入する」と断定する形は現時点では早計です。選びやすい理由：膀胱充満が子宮収縮を妨げるという知識から、この選択肢を選びたくなるかもしれません。混同注意：膀胱処置の重要性を知っていても、直接的な出血原因への対処が優先されるべきです。
• 3. 水分摂取は脱水予防に重要ですが、600mLの出血が継続している状況において、子宮収縮を促す直接的な介入である子宮マッサージよりも優先される対応ではありません。意識は清明であり、直ちに水分を補給しなければ命に関わる状態ではありません。正しくは：出血による循環動態の変化を考慮し、全身状態が落ち着いた後に水分補給を促すのは適切な看護です。しかし、出血が持続している緊急性の高い状況では優先度が低いです。選びやすい理由：分娩後は水分喪失が多いため、水分補給が重要だという一般知識から選んでしまうかもしれません。混同注意：出産後の一般的なケアと、出血時の緊急対応を混同しやすいです。
• 4. 全身清拭は産後の清潔保持やリフレッシュに役立ちますが、出血が継続し、子宮弛緩が疑われる状況では、止血を最優先するべきです。全身清拭は緊急性の高い処置ではありません。正しくは：全身状態が安定し、出血が落ち着いた後に、Aさんの快適さを保つために清拭を行うことは適切です。選びやすい理由：分娩後の疲労回復や清潔保持という観点から、良い対応だと感じてしまうかもしれません。混同注意：産後の一般的なケアと、緊急性の高い合併症への対応の優先順位を見誤りやすいです。

国試ポイント

本問題は、分娩直後の異常出血（弛緩出血）を疑う所見と、それに対する看護師の緊急かつ適切な介入について問われています。弛緩出血の診断兆候（子宮底の高さ、硬さ、出血の性状と量）を理解し、その第一選択の対応策（子宮マッサージ）を知っているかが重要です。

混同注意

膀胱充満による子宮収縮不全も出血の原因となるため、膀胱への介入（導尿など）も考えられますが、この事例では子宮自体の弛緩がより顕著なため、直接的な子宮マッサージが優先されます。その他の選択肢は、緊急性の低い一般的な産褥ケアであり、この状況では不適切です。

次に同じ論点が出たら

子宮マッサージを実施しても出血がコントロールできない場合は、速やかに医師に報告し、子宮収縮薬の投与準備、バイタルサインの頻回測定、輸液ルートの確保、全身状態の悪化の有無を確認し、ショック症状の出現に備える必要があります。

関連知識

弛緩出血とは、分娩後子宮の収縮不全により起こる出血で、産科危機的出血の主要な原因の一つです。子宮収縮薬の投与や、場合によっては外科的処置が必要となることもあります。看護師は、出血量やバイタルサイン、子宮の状態を継続的に観察し、異常の早期発見と迅速な対応が求められます。