Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500 mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見：身長152 cm、体重45 kg、体温38.0°C、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93 %(room air）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I- 2。検査所見：赤血球447万/μL、Hb 12.5 g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、血糖98 mg/dL、Na 151 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.7 mg/dL、CRP 23.0 mg/dL。 入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。Aさんの状態はどれか。

解説

Aさんの状態は、日中に安定していたにもかかわらず夕方から急激に精神症状が悪化し（日内変動）、見当識障害（朝と夕方を間違える）、意識レベルの変動（会話のつじつまが合わない、急な大声）、精神運動性の興奮（そわそわする、落ち着かない、夜中に起き出す）、睡眠・覚醒リズムの障害（夜間不眠、日中の眠気）がみられます。これらはすべてせん妄の典型的な症状と一致します。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。せん妄の典型的な特徴は、急激な意識の変容、注意力の低下、認知機能の障害（見当識障害、記憶障害など）、精神運動興奮または抑制、睡眠・覚醒リズムの障害が挙げられます。本事例では、日中の会話が可能であったにもかかわらず夕方から急に落ち着きがなくなり、話のつじつまが合わない、朝夕の混同、大声、夜間の行動（荷物を触る）、睡眠覚醒リズムの障害（夜間不眠と昼間の眠気）が示されており、これらはせん妄の症状と一致します。正しくは：せん妄の症状は多彩ですが、急激な発症と日内変動（夕方に悪化しやすい）が特徴的です。選びやすい理由：症状が多岐にわたるため、他の睡眠関連障害と混同しやすいかもしれませんが、意識変容や急激な発症、日内変動が重要な鑑別点となります。混同注意：他の選択肢と異なり、せん妄は精神状態全般にわたる急性の変化であり、単なる睡眠障害とは区別されます。
• 2. 睡眠時遊行症（夢遊病）は、ノンレム睡眠中に起こる睡眠障害で、寝床から起き上がって歩き回るなどの行動を伴いますが、意識レベルは混濁しており、呼びかけへの反応が乏しく、覚醒後はその出来事を覚えていないことがほとんどです。本事例では、話のつじつまが合わない、朝夕の混同、大声などの意識変容や認知機能障害が見られ、単に夜間に歩き回るという行動のみでは説明できません。また、日中の眠気や夜間の焦燥感といった症状も睡眠時遊行症の主要な症状ではありません。正しくは：睡眠時遊行症は、意識が混濁した状態で行動し、覚醒後の記憶がないのが特徴です。選びやすい理由：夜中に起き出して荷物を触っているという記述から、夜間行動という点で連想されがちです。混同注意：睡眠時遊行症は、意識変容があってもせん妄のような多岐にわたる認知機能障害や急激な精神状態の変化とは異なります。
• 3. レム睡眠行動障害は、通常レム睡眠中に起こる骨格筋の弛緩が消失し、夢の内容と一致した行動（叫ぶ、殴る、飛び跳ねるなど）を起こす睡眠障害です。本事例では、夜間の行動だけでなく、日中の眠気、夕方からの精神状態の変化、話のつじつまが合わない、見当識障害などのせん妄に特徴的な症状が多数見られます。レム睡眠行動障害は特定の睡眠段階での行動異常が主であり、意識変容や認知機能障害は主な症状ではありません。正しくは：レム睡眠行動障害は、夢の内容を演じるように行動することが特徴で、通常は意識は混濁しており、その時の記憶がないことが多いです。選びやすい理由：夜中に起き出して荷物を触っているという記述が、夢に関連する行動と誤解される可能性があります。混同注意：レム睡眠行動障害は、特定の睡眠段階での行動異常であり、せん妄のような日内変動を伴う全般的な意識・認知機能の障害とは異なります。
• 4. 睡眠時無呼吸症候群は、睡眠中に気道が閉塞することで呼吸が一時的に停止し、それによって睡眠の質が低下する疾患です。主な症状は日中の強い眠気、いびき、夜間覚醒、集中力低下などですが、本事例のような話のつじつまが合わない、朝夕の混同、大声などの急激な精神状態の変容や認知機能障害は直接的な症状ではありません。日中の眠気は共通しますが、他の多様な症状が睡眠時無呼吸症候群のみでは説明できません。正しくは：睡眠時無呼吸症候群は、睡眠中の呼吸停止が原因で睡眠の質が低下し、日中の強い眠気や集中力低下などを引き起こします。選びやすい理由：日中の眠気を訴えているという記述から、睡眠障害全般として候補に挙がる可能性があります。混同注意：睡眠時無呼吸症候群は呼吸に関連する睡眠障害であり、せん妄のような精神症状の急激な変化や認知機能障害は伴いません。

国試ポイント

せん妄の診断基準と、他の睡眠障害との鑑別点を理解しているかが問われています。特に、急性の発症、日内変動、意識変容、見当識障害などの認知機能障害がせん妄の重要な特徴です。

混同注意

睡眠時遊行症やレム睡眠行動障害といった夜間の行動異常を伴う睡眠障害と混同しやすいですが、せん妄では意識レベルの変動や認知機能障害が顕著であり、単なる行動異常に留まらない点が鑑別のポイントです。

次に同じ論点が出たら

Aさんの状態がせん妄であると判断した場合、次にどのような誘因が考えられるか、またどのような看護介入が必要か（環境調整、身体的苦痛の緩和、薬剤の確認など）を考える必要があります。

関連知識

せん妄は、高齢者や術後、身体的疾患を持つ患者に多く見られ、脱水、感染症、薬剤などが誘因となることがあります。看護師は、これらの誘因の特定とアセスメント、環境調整、精神的支援が求められます。特に夜間は症状が悪化しやすい傾向があるため、注意深い観察が必要です。