Aさん（56歳、男性、会社員）は、デスクワークが多い仕事をしている。40歳時の会社の健康診断で2型糖尿病と診断され、紹介されたクリニックで血糖降下薬を処方されて内服を継続していた。50歳ころから視力の低下と持続性蛋白尿を指摘され、腎臓内科を受診し食事指導を受けた。しかし、仕事が忙しく食事指導の内容を守れていなかった。1年前から、足のしびれが出現するようになった。 Aさんは、3か月前に末期腎不全の状態で腎代替療法（血液透析）が必要であると腎臓内科の医師から説明された。シャント造設のための入院を予定していたが、仕事が忙しく延期となっていた。1週前から感冒症状があり、体重増加、全身浮腫、全身倦怠感、呼吸苦が出現したため、緊急入院となった。透析用のカテーテルを挿入し、緊急血液透析を行った。入院時の身体所見：体重73 kg(1週間で4kg増加）、血圧178/105 mmHg。入院時の検査所見：Hb 9.5 g/dL、血清尿素窒素72 mg/dL、血清クレアチニン9.0 mg/dL、血清カリウム6.8 mEq/L、血清ナトリウム138.5 mEq/L。緊急入院時のAさんの胸部エックス線写真（別冊No. 5）を別に示す。Aさんが緊急血液透析となった病態で正しいのはどれか。

解説

末期腎不全の患者において、体重の急激な増加（1週間で5kg）、全身浮腫、呼吸困難、高血圧といった所見は、体液過剰による心負荷増大、すなわち心不全（特に急性肺水腫）を示唆しています。提示された胸部エックス線写真の広範な肺浸潤影は、これを裏付ける所見です。高カリウム血症も緊急透析の重要な適応ですが、呼吸困難や肺浸潤影といった症状と直接結びつくのは心不全（肺水腫）であるため、病態の主因としては心不全が最も適切です。

選択肢ごとの解説

• 1. 貧血（Hb 9.5g/dL）は末期腎不全に付随する慢性合併症であり、緊急透析の直接の原因ではありません。緊急透析は生命を脅かす急性合併症に対して行われます。正しくは：緊急透析の直接の原因となるのは、急性肺水腫や重症高カリウム血症など、体液過剰や電解質異常による急性増悪です。選びやすい理由：末期腎不全では貧血がよく見られるため、関連する病態として目に留まりやすいですが、今回の緊急性を説明する主要因ではありません。混同注意：慢性合併症と急性増悪の区別
• 2. 正解。胸部エックス線写真で両側肺野の広範な浸潤影（うっ血性心不全による肺水腫）が認められ、さらに体重増加、全身浮腫、呼吸困難、高血圧、高カリウム血症といった所見から、体液過剰による心不全（特に急性肺水腫）が強く示唆されます。これは緊急透析の適応となる病態です。
• 3. Aさんの血清カリウム値は6.8mEq/Lと高値であり、低カリウム血症ではありません。この高カリウム血症自体も緊急透析の適応となりうる重篤な電解質異常です。正しくは：Aさんの血清カリウム値は6.8mEq/Lであり、これは高カリウム血症です。高カリウム血症は、心臓への影響が大きく、緊急透析の重要な適応の一つです。選びやすい理由：電解質異常が緊急透析の原因になることは正しいですが、数値の読み間違いや、低カリウム血症と高カリウム血症を混同しやすい可能性があります。混同注意：高カリウム血症と低カリウム血症
• 4. Aさんの血清ナトリウム値は138.5mEq/Lであり、基準値内（またはほぼ正常範囲内）です。低ナトリウム血症ではありません。正しくは：Aさんの血清ナトリウム値は138.5mEq/Lであり、これは正常範囲内の値です。重度の電解質異常を示すものではありません。選びやすい理由：腎不全では様々な電解質異常が見られるため、選択肢として存在すると一見正しいように感じますが、具体的な数値を確認する必要があります。混同注意：正常値の認識不足

国試ポイント

末期腎不全患者の急性増悪時における、身体所見、検査データ、画像所見（胸部X線）を統合して、緊急透析が必要となる病態を判断できるか。特に、体液過剰による心不全（急性肺水腫）の病態を理解しているかが問われる。

混同注意

高カリウム血症も緊急透析の適応であり、見落としやすい。しかし、呼吸困難や胸部X線所見と直接結びつくのは心不全（肺水腫）である。

次に同じ論点が出たら

今後、末期腎不全の患者で緊急透析が必要になる状況が出題されたら、体液過剰による肺水腫、重篤な電解質異常（特に高カリウム血症）、代謝性アシドーシス、尿毒症性症状（意識障害など）の有無を複合的に判断する。

関連知識

末期腎不全における緊急透析の主な適応：致死的高カリウム血症、急性肺水腫、重症代謝性アシドーシス、尿毒症性脳症、尿毒症性心膜炎、消化管出血。各病態における臨床症状や検査所見を理解しておくこと。胸部X線写真で肺うっ血や肺水腫を示す所見（Kerley B線、蝶形陰影など）も重要。