Aちゃん（7歳、女児）は、頭痛、食欲不振、全身倦怠感、肉眼的血尿および両眼瞼の浮腫を主訴に来院した。1か月前に扁桃炎に罹患した以外は既往歴に特記すべきことはない。扁桃炎は抗菌薬を内服し軽快した。検査の結果、溶連菌感染後急性糸球体腎炎と診断されて入院した。入院時、Aちゃんは体温36.6°C、呼吸数20/分、心拍数84/分、血圧130/80 mmHgで、床上安静の指示が出された。 入院3日。両眼瞼の浮腫と肉眼的血尿は続いていた。看護師がAちゃんのベッドサイドを訪れると、Aちゃんは「頭が痛い。気持ち悪い」と訴えた。Aちゃんは体温36.6°C、呼吸数20/分、心拍数92/分、血圧148/88 mmHgであった。この状況からAちゃんに起こりうる症状はどれか。

解説

Aちゃんは両眼瞼の浮腫と肉眼的血尿が認められており、急性糸球体腎炎を疑わせる症状が続いています。さらに、血圧148/88 mmHgという高値に加えて、「頭が痛い。気持ち悪い」と訴えていることから、高血圧性脳症のリスクが高いと考えられます。高血圧性脳症が進行すると、意識障害や痙攣を来すことがあります。

選択肢ごとの解説

• 1. 眼瞼浮腫があっても、かゆみは直接的な関連性が低いです。この状況で懸念されるのは、眼瞼浮腫の原因となっている腎疾患による全身症状です。正しくは：この状況では、直接的な関連性はありません。選びやすい理由：眼瞼浮腫があるため、関連する症状として考えやすいかもしれませんが、眼瞼浮腫の原因が重要です。混同注意：アレルギー性結膜炎などのかゆみを伴う眼疾患と混同しやすいですが、Aちゃんの症状は腎疾患を示唆しています。
• 2. 正解。Aちゃんの血圧148/88 mmHgは高値であり、「頭が痛い。気持ち悪い」という訴えは高血圧性脳症の症状を示唆しています。高血圧性脳症が進行すると、意識レベルの低下や痙攣などの意識障害が出現するリスクがあります。選びやすい理由：高血圧性脳症の重篤な症状として考えられます。混同注意：単なる頭痛や吐き気と捉えがちですが、血圧高値と関連付けて脳合併症のリスクを考慮する必要があります。
• 3. 耳漏は耳からの分泌物であり、中耳炎など耳の疾患に関連する症状です。Aちゃんの現在の症状（浮腫、血尿、頭痛、吐き気、高血圧）とは直接的な関連性がありません。正しくは：この状況では、直接的な関連性はありません。選びやすい理由：身体の別の部位の症状であり、関連を付けにくいです。混同注意：他の感染症などによる症状と混同する可能性がありますが、提示された症状とは関連が薄いです。
• 4. 鼻閉は鼻腔の閉塞感であり、風邪やアレルギー性鼻炎など鼻の疾患に関連する症状です。Aちゃんの現在の症状とは直接的な関連性がありません。正しくは：この状況では、直接的な関連性はありません。選びやすい理由：上気道炎などと関連付けやすいかもしれませんが、提示された症状とは異なります。混同注意：風邪などの一般的な症状と混同しやすいですが、Aちゃんの症状は腎疾患と関連が深く、鼻閉は典型的ではありません。

国試ポイント

急性糸球体腎炎における高血圧性脳症の理解と、その初期症状から予測される重篤な合併症に関する知識が問われています。特に、小児における高血圧の発見と対応の重要性がポイントです。

混同注意

単なる頭痛や吐き気を軽視し、高血圧性脳症への進行を見落とす可能性があります。また、眼瞼浮腫から直接的な眼の症状を連想しやすいですが、全身的な腎疾患との関連性を把握することが重要です。

次に同じ論点が出たら

この状況では、直ちに血圧の再評価と意識レベルの観察、医師への報告が必要です。高血圧性脳症の兆候であるため、適切な降圧処置や抗痙攣薬の準備など、緊急対応が求められます。

関連知識

急性糸球体腎炎の症状（浮腫、血尿、高血圧）、高血圧性脳症の病態生理と症状（頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、痙攣）、小児の高血圧の基準と管理、腎機能障害時の全身管理。