Aさん（57歳、男性）は、妻（55歳）と長女（28歳）の3人暮らし。4年前に直腸癌と診断され、手術を受けてストーマを造設した。その後、Aさんは直腸癌を再発し、治療を行ったが効果がなく、腹部のがん疼痛を訴えたため、疼痛をコントロールする目的で入院した。主治医からAさんと家族に余命4か月程度と告知され、Aさんは「痛みは取り除いてほしいが、延命治療は望まない。自宅で好きなことをして過ごしたい」と話している。現在、Aさんはオキシコドン塩酸塩を1日2回内服し、痛みがなければ日常生活動作〈ADL〉は、ほぼ自立している。 退院後3か月。Aさんの食事や水分の摂取量は減り、徐々に傾眠傾向になってきた。Aさんの妻は訪問看護師に「少し怖いが、できればこのまま自宅で看ていきたい」と話した。Aさんを自宅で看取るための訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

解説

終末期の患者は身体機能が徐々に低下し、意識レベルの変化や呼吸様式の変化、食事摂取量の減少、排泄の変化など様々な身体的変化が生じます。これらの変化は自然なプロセスであり、事前に家族に説明することで、予期不安の軽減や適切なケアの準備につながります。

選択肢ごとの解説

• 1. 終末期においては、苦痛を伴う延命治療は避け、患者の安楽を優先する緩和ケアが原則です。高カロリー輸液の開始は、患者の苦痛を増大させる可能性があり、Aさんの現在の状況（食事・水分摂取量の減少、眠っている時間の増加）から、自然な経過を受け入れるべき段階と考えられます。正しくは：患者の苦痛を緩和し、安楽を保つためのケア（例：口腔ケア、体位変換）を優先し、必要に応じて医師と相談して鎮痛や鎮静を検討する。選びやすい理由：栄養補給は一般的に体力を維持するために重要であるという認識から、延命治療として誤って選択されやすい。混同注意：積極的治療としての栄養補給と、終末期における不必要な延命処置の区別。
• 2. 訪問看護師は家族が主体的にケアを行えるよう支援し、家族自身の力を引き出すことが重要です。清拭や更衣などの清潔ケアは、家族が関わる良い機会でもあり、すべてを看護師が実施すると伝えると、家族の役割を奪い、奥様の「自宅で最期まで一緒に過ごしたい」という思いと合致しません。正しくは：奥様が希望するケアを尋ね、奥様が実施できるケアについては、安全かつ安楽に行えるよう具体的な方法を指導・支援する。奥様が負担に感じるケアや専門的なケアについて看護師が実施することを伝える。選びやすい理由：家族の負担を軽減したいという善意から、看護師がすべて引き受けることが親切であると誤解されやすい。混同注意：家族の負担軽減と、家族の役割遂行支援の区別。
• 3. 正解。患者の終末期には、意識レベルの変化、呼吸の変化、排泄の変化、食欲不振、体の冷たさなどの身体的変化が起こりえます。これらの変化を事前に具体的に説明することで、奥様の予期不安を軽減し、変化が起こった際に落ち着いて対応できるよう準備を促すことができます。これは、奥様の「自宅で最期まで一緒に過ごしたい」という思いを支える上で極めて重要です。選びやすい理由：具体的な情報提供は、不安を軽減し、家族が患者の状態変化に対応する準備を整える上で最も適切であるため、迷うことなく選択できる。混同注意：身体的ケアの提供と情報提供のバランス。
• 4. 患者が亡くなるその時まで、家族が常にそばを離れないよう指導することは、家族に過度な精神的・身体的負担を強いることになります。終末期であっても、家族には休息やプライベートな時間が必要であり、疲弊させるような指導は適切ではありません。家族の希望を尊重しつつ、負担を考慮した支援が求められます。正しくは：家族が患者と過ごしたい時間を尊重しつつ、家族自身の休息も促す。家族が不在の時でも安心して過ごせるよう、訪問看護師による定期的な訪問や緊急時の対応について説明する。選びやすい理由：終末期に家族が寄り添うことは良いことであるという認識から、過剰な介入につながりやすい。混同注意：家族のそばにいることの重要性と、家族の過度な負担の区別。

国試ポイント

終末期における家族への心理的・情報的支援の重要性。

混同注意

積極的治療と緩和ケアの区別、身体的ケアと情報提供の優先順位。

次に同じ論点が出たら

終末期の在宅療養において、患者・家族の意思決定支援と予期される変化への情報提供が最も優先される対応であるかを判断する。

関連知識

終末期ケアにおける事前指示書（リビングウィル）、スピリチュアルケア、グリーフケアの概念。