Aちゃん（8歳、女児）は、両親と妹（3歳）の4人家族である。2歳時に気管支喘息と診断された。5歳までは喘息発作のため救急外来を受診することも多く、年に1回は入院していた。6歳から発作を起こすこともなくなり、定期受診はしなくなっていた。アレルゲンは、ダニとハウスダストである。 救急外来で気管支拡張薬の吸入が行われたが、吸入後も呼吸数32/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉94 %であったため入院することになった。入院後、鼻カニューレによる酸素投与と点滴静脈内注射が開始され、1日3回のステロイド薬の静脈内注射と1日4回の気管支拡張薬の吸入が開始された。翌日、酸素投与は中止された。バイタルサインは、体温36.8°C、呼吸数22/分、心拍数94/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %。聴診で喘鳴が聴取された。Aちゃんは「楽になった」と話し、笑顔が見られるようになった。この時のAちゃんへの看護で適切なのはどれか。

解説

この患者さんは、救急外来での処置と入院後の治療により呼吸状態が改善し、自覚症状も緩和されています。しかし、聴診で喘鳴がまだ聴取されていることから、気道内に分泌物（痰）が残存している可能性が高いと考えられます。喘息発作時には、気道の炎症により粘稠な痰が増加し、これが気道狭窄の一因となります。呼吸状態が安定し、患者さんが楽になったと感じているこの段階で、積極的に排痰を促すことは、気道クリアランスを改善し、さらなる呼吸機能の回復を助ける上で非常に重要です。適切な水分摂取や体位ドレナージ、呼吸法指導などにより、排痰を促進する看護介入が求められます。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。喘息発作時には気道の炎症により粘液分泌が増加し、気道が狭窄します。呼吸状態が改善し、患者さんが楽になったと訴えているこの段階で、残存する喘鳴は気道内の痰や分泌物によるものである可能性が高く、それらを排出することで気道クリアランスが改善し、呼吸がさらに楽になります。そのため、排痰を促すことは適切な看護介入です。正しくは：適切であるため修正不要。選びやすい理由：患者さんの自覚症状が改善しているため、何もしなくて良いと考えてしまうかもしれないが、喘鳴が残存している点に注意。混同注意：呼吸状態が安定しているため、急を要する対応ではないと誤解するかもしれない。
• 2. 喘息発作時は、呼吸補助筋が使われ胸式呼吸が優位になることが多いですが、症状が改善している状況では、より効率的な腹式呼吸を促すことで呼吸筋の疲労軽減や換気効率の向上が期待できます。胸式呼吸を積極的に促すことは適切ではありません。正しくは：「腹式呼吸を促進する」が適切です。選びやすい理由：呼吸数を減らすために呼吸様式を変更する必要があると思うかもしれないが、胸式呼吸は呼吸補助筋を使用するため、むしろ負担を増やす可能性がある。混同注意：呼吸の効率化を図りたいという意図で、胸式呼吸と腹式呼吸のどちらが適切か混同する可能性がある。
• 3. 喘息発作時は、脱水状態になると痰が硬くなり排出しにくくなることがあります。十分な水分摂取は痰を希釈し、排出を容易にするために重要です。水分摂取を制限することは適切ではありません。正しくは：「水分摂取を十分に促す」が適切です。選びやすい理由：体液バランスの調整が必要な他の疾患と混同し、一律に水分制限を考えるかもしれない。混同注意：点滴静脈内注射が行われているため、水分は足りていると誤解する可能性がある。
• 4. 患者さんの呼吸状態が改善し、酸素投与も中止され、バイタルサインも安定していることから、絶対的なベッド上安静の必要性は低いです。むしろ、状態に合わせて徐々に活動量を増やしていくことが、回復を促す上で重要です。過度な安静は、肺の拡張を妨げたり、筋力低下を招く可能性もあります。正しくは：「状態に合わせて活動量を調整する」または「離床を促す」が適切です。選びやすい理由：入院中であるため、安全を考慮して安静を保つべきだと考えてしまうかもしれないが、回復期では適度な活動も重要である。混同注意：急性期の状態と混同し、引き続き厳密な安静が必要だと判断する可能性がある。

国試ポイント

喘息発作が改善傾向にある患者の看護における、気道クリアランスの重要性を理解しているかが問われている。バイタルサインの安定や自覚症状の改善だけでなく、残存する身体所見（喘鳴）から次の適切な介入を判断する能力が求められる。

混同注意

選択肢2の胸式呼吸と腹式呼吸の区別、選択肢3の水分管理、選択肢4の活動制限の必要性の判断が混同しやすい。それぞれの疾患における適切な対応を理解しておく必要がある。

次に同じ論点が出たら

今後、喘鳴が消失し、肺音がクリアになったら、呼吸機能検査の実施や退院に向けた自己管理指導（吸入器の使い方、発作時の対応、アレルゲンの回避など）が次の看護目標となります。

関連知識

喘息発作時の病態生理（気道狭窄、気道過敏性、炎症、粘液分泌過多）、治療薬（気管支拡張薬、ステロイド薬）の作用、呼吸アセスメント（呼吸音、呼吸様式、SpO2）、排痰援助の方法（体位ドレナージ、ハフィング、カフ）、呼吸リハビリテーションの原則。