Aさん（56歳、男性、会社員）は胸部食道癌と診断され、開胸開腹下で食道切除再建術を受けることになった。病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに、食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子で「早くよくなりたい。20歳から毎日20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。身体所見：身長168 cm、体重54 kg、BMI 19。血液所見：Hb 13.6 g/dL、Ht 41.4 %、血小板数28万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、空腹時血糖102 mg/dL、HbA1c 4.8 %。呼吸機能所見：%VC 78 %、FEV1% 67 %。 術前のAさんの状況から、術後に最も起こる可能性の高い合併症はどれか。

解説

Aさんは20歳から1日20本の喫煙歴があり（手術が決まって禁煙）、呼吸機能検査ではFEV1%が67%と低下（70%未満）しています。開胸開腹下の食道切除再建術は侵襲が大きく、術後は創部痛により深呼吸や咳嗽が十分にできず、喫煙による気道分泌物の増加も加わって、痰の貯留から無気肺を起こしやすくなります。したがって、術後に最も起こる可能性の高い合併症は無気肺です（公式正答2）。血小板数・プロトロンビン時間は基準範囲内で出血傾向はなく、アルブミン・血糖も保たれています。

選択肢ごとの解説

• 1. 手術の種類や患者の凝固能にもよるが、術前状態のみから「最も」高い合併症とは限らない。特に術直後の可能性は高いが、設問は「最も起こる可能性が高い合併症」と問うており、術後を通してのリスクを考慮する必要がある。正しくは：出血は手術に伴う一般的なリスクだが、術前因子が特に出血リスクを高める状況（例：抗凝固薬使用、重度の肝機能障害など）が示されていない場合、他の合併症と比較して「最も」高いとは言えない。選びやすい理由：手術には出血がつきものというイメージから選びやすい。混同注意：術中・術直後の合併症と術後全般の合併症を混同しやすい。
• 2. 正解。術後の鎮痛による呼吸抑制、開胸・開腹術後の疼痛による浅い呼吸、長期臥床、喀痰貯留などにより、肺の一部が虚脱し無気肺を起こしやすい。これは術後の一般的な呼吸器合併症であり、特に術前状態に呼吸器系のリスク因子があればさらに高まるが、一般的な手術患者でも発生頻度が高い。選びやすい理由：術後に呼吸器系の合併症が多いことを理解していれば選択しやすい。混同注意：肺炎やARDSといった他の呼吸器合併症と混同する可能性もあるが、無気肺は術後早期に高頻度で発生する。
• 3. 縫合不全は外科手術における重篤な合併症の一つだが、術前の患者の状況によってはリスクが高まるものの、「最も」発生しやすい合併症とは言い切れない。特に消化器系の手術で問題となることが多い。正しくは：縫合不全は、特に消化器手術において、栄養状態の不良や基礎疾患（例：糖尿病）などによりリスクが高まるが、術前の状況が具体的に示されていない限り、他の合併症と比較して「最も」一般的とは限らない。選びやすい理由：手術合併症としてよく耳にするため、選択肢として魅力的。混同注意：創部感染など他の術後局所合併症と混同しやすい。
• 4. DVTは術後の臥床、脱水、血管内皮障害、凝固能亢進などによりリスクが高まる合併症である。肺塞栓症のリスクを伴うため重要だが、術後早期の発生頻度としては無気肺の方が高い傾向にある。設問では「最も」高い合併症を問うている。正しくは：DVTは術後、特に下肢の安静が続くことで発生リスクが高まるが、予防策（早期離床、弾性ストッキング、フットポンプなど）が一般的にとられるため、無気肺と比べて「最も」発生しやすいとは限らない。選びやすい理由：長期臥床や周術期の凝固亢進状態を考えると、リスクが高いように思える。混同注意：肺塞栓症と混同し、その重篤性から選びやすい。

国試ポイント

術前の情報（喫煙歴・呼吸機能）から、開胸開腹手術後に起こりやすい呼吸器合併症を予測できるかが問われています。

混同注意

食道切除再建術では縫合不全も重要な合併症ですが、本症例では栄養状態（アルブミン3.8 g/dL）や血糖は保たれており、喫煙歴と閉塞性換気障害から無気肺のリスクが最も高いと判断します。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合、まず呼吸器系の合併症に注目し、その中でも特に発生頻度が高いものを選択する。患者の術前状態が具体的に示されている場合は、そのリスク因子と関連性の高い合併症を優先して考慮する。

関連知識

術後早期離床の重要性、呼吸理学療法（深呼吸、咳嗽）、体位ドレナージ、インセンティブスパイロメトリーの活用など、無気肺の予防と改善策に関する知識。術後の疼痛管理が呼吸機能に与える影響。