Aさん（56歳、女性、会社員）は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。身体所見：身長155 cm、体重82 kg。体温38.2°C、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。検査所見：白血球14,960/μL、Hb 12.8 g/dL。総ビリルビン8.7 mg/dL、直接ビリルビン7.2 mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9 mg/dL、血清クレアチニン0.98 mg/dL。CRP 9.2 mg/dL。腹部超音波検査所見：胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。 Aさんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ〈ENBD〉が留置された。入院時に採取した血液培養からは大腸菌〈E. coli〉が検出されたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱している。入院後2日、Aさんは右季肋部の違和感を訴えた。バイタルサインは正常である。この時の看護師の対応で正しいのはどれか。2つ選べ。

解説

ERCP後のENBD留置患者が右季肋部違和感を訴えた場合、まずはチューブの機能不全を疑うことが重要です。ENBDチューブの固定位置のずれや排液量の変化は、チューブの閉塞や屈曲、脱落を示唆し、胆汁の排出障害を引き起こす可能性があります。胆汁の排出障害は、胆道系の圧上昇を招き、腹痛や違和感の原因となるため、これらの確認は適切な初期対応となります。

選択肢ごとの解説

• 1. ドレナージチューブをクランプすると、胆汁の排出が阻害され、胆道内圧が上昇し、右季肋部痛が悪化したり、胆管炎を再燃させる危険性があるため不適切。正しくは：クランプするのではなく、むしろ開存性を確認し、必要であれば洗浄を検討する。選びやすい理由：症状緩和のために一時的に処置を止めることを考えるかもしれないが、本症例では逆効果。混同注意：一時的な疼痛緩和のための処置と、ドレナージの治療目的を混同している。
• 2. ドレナージチューブから空気を注入する行為は、チューブが閉塞している場合に胆管内圧をさらに上昇させたり、感染を助長したり、空気塞栓のリスクを招く可能性があるため不適切。また、無菌操作下で行わなければならない。正しくは：空気を注入するのではなく、閉塞が疑われる場合は滅菌生理食塩水などで慎重に洗浄を試みる（医師の指示のもと）。選びやすい理由：閉塞解除の手段として、安易に空気を注入することを考えるかもしれない。混同注意：中心静脈カテーテルなどの血液回路のエアロック解除と、胆管ドレナージの閉塞解除を混同している。
• 3. 正解。ENBDチューブの固定位置のずれや脱落は、チューブの屈曲や閉塞を引き起こし、胆汁排出障害の原因となる。右季肋部違和感の原因としてまず確認すべき事項であるため適切。
• 4. 正解。ENBDチューブからの排液量の減少や性状変化は、チューブの閉塞、屈曲、またはチューブ先端のずれによる胆汁排出障害を示唆する重要な所見であり、右季肋部違和感の原因となりうるため適切。
• 5. ドレナージチューブの外部をアルコール綿で消毒することは、チューブ挿入部の感染予防には有効だが、チューブの内部の開存性や固定状態に直接関係がなく、右季肋部違和感の直接的な原因究明には繋がらないため不適切。問題文の状況下では、違和感の原因特定と対処が優先される。正しくは：消毒は清潔保持のために日常的に行うべきだが、右季肋部違和感の原因特定と対処としては優先度が低い。まずはチューブの機能不全を疑う。選びやすい理由：感染予防の基本的なケアであるため、選択肢として魅力的である。混同注意：日常的な感染予防ケアと、急性の症状に対する原因特定・対処を混同している。

国試ポイント

ERCP後のENBD管理において、チューブの開存性と固定の維持が合併症予防に不可欠であることを理解する。

混同注意

ERCP後の症状に対するアセスメントにおいて、発熱などの感染兆候がない初期段階では、まずチューブ関連の問題を優先的に疑うことと、重篤な合併症（穿孔、出血など）を鑑別すること。

次に同じ論点が出たら

同様の症状が提示された場合、まずはバイタルサインや全身状態の変化に加えて、ドレナージチューブの機能が適切に保たれているかを確認する。

関連知識

ENBDチューブが閉塞すると胆汁うっ滞を来し、胆管炎や膵炎の再燃、黄疸の増悪を招く可能性がある。定期的なチューブの開存性確認、排液量のモニタリング、固定状況の確認が重要である。