Aさん（57歳、男性、無職）は妻（55歳、会社員）と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変とアルコール依存症と診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂と診断され入院した。身体所見：呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。体温37.0°C、呼吸数22/分、脈拍98/分、整、血圧92/50 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 %(room air）。 入院当日、Aさんは緊急に内視鏡的治療を受けた。入院7日、Aさんは食道静脈瘤の治療のため、食道静脈瘤硬化療法を受けることになった。治療前のバイタルサインは、体温36.7°C、呼吸数16/分、脈拍72/分、整、血圧126/70 mmHgである。検査所見は、血小板15万/μL、プロトロンビン時間〈PT〉10秒85 %である。入院後は吐血していない。Aさんが食道静脈瘤硬化療法を受けた直後に注意すべき症状はどれか。

解説

食道静脈瘤硬化療法では、硬化剤が非選択的に周囲組織に作用することで、食道粘膜の炎症、潰瘍形成、穿孔、さらには縦隔炎や胸膜炎を引き起こす可能性があります。特に胸部痛は、これら合併症の初期症状として重要であり、重篤化する前に早期発見し対処する必要があります。

選択肢ごとの解説

• 1. 下血は消化管出血を示唆する症状であるが、食道静脈瘤硬化療法後は吐血（上部消化管出血）の方が起こりやすく、また問題文では入院後吐血していないと記載されている。治療直後に硬化剤による重篤な合併症として特に注意すべき症状ではない。正しくは：治療直後の合併症として注意すべきは、穿孔や縦隔炎を示唆する胸部痛である。選びやすい理由：食道静脈瘤は出血しやすい疾患であるため、出血を連想しやすい。しかし、硬化療法は止血が目的の一つであり、治療直後の硬化剤による合併症とは直接結びつきにくい。混同注意：食道静脈瘤破裂による出血、または硬化療法後の潰瘍からの再出血。
• 2. 正解。食道静脈瘤硬化療法では、硬化剤が食道壁を傷害し、炎症、潰瘍、穿孔、さらには縦隔炎や胸膜炎を引き起こす可能性がある。胸部痛はこれらの重篤な合併症の初期症状であり、緊急に観察すべき症状である。選びやすい理由：（正答のため特になし）混同注意：（正答のため特になし）
• 3. 皮下出血は血液凝固能の低下や血小板減少で起こりやすいが、患者Aさんの血小板数やプロトロンビン時間は比較的保たれており、治療直後に特に注意すべき症状ではない。硬化療法自体が直接的に皮下出血を引き起こす機序は通常ない。正しくは：治療直後の合併症として注意すべきは、穿孔や縦隔炎を示唆する胸部痛である。選びやすい理由：肝硬変などの基礎疾患を持つ患者は凝固能異常を合併していることが多く、出血傾向を連想しやすい。しかし、問題文の検査値からは明らかな凝固異常は読み取れない。混同注意：肝硬変に伴う出血傾向や、全身状態悪化による凝固異常。
• 4. 手指の振戦は、肝性脳症の症状（羽ばたき振戦）やアルコール離脱症状、甲状腺機能亢進症などで見られる。食道静脈瘤硬化療法自体が直接的に手指の振戦を引き起こすことはなく、治療直後に緊急で観察すべき症状とは言えない。正しくは：治療直後の合併症として注意すべきは、穿孔や縦隔炎を示唆する胸部痛である。選びやすい理由：肝硬変患者は肝性脳症を発症することがあり、その症状の一つとして振戦があるため、関連付けて考えてしまう可能性がある。混同注意：肝性脳症の症状（羽ばたき振戦）やアルコール離脱症状。

国試ポイント

食道静脈瘤硬化療法後の合併症とその徴候を理解し、特に緊急性の高い合併症を見逃さないことが重要である。

混同注意

食道静脈瘤硬化療法後の胸部痛は、胃食道逆流症の症状や単なる不快感と混同されやすいが、治療直後の胸部痛は重篤な合併症を示唆する可能性が高い点に注意が必要である。

次に同じ論点が出たら

同様の症例が出題された場合、食道静脈瘤硬化療法の侵襲性や使用される硬化剤の特性を考慮し、治療部位周辺の炎症や組織損傷による症状（特に穿孔や縦隔炎につながるもの）が最も緊急性が高いと判断する。

関連知識

食道静脈瘤硬化療法後に起こりうる合併症には、胸部痛の他に発熱、嚥下困難、吐血、穿孔、肺炎などがある。患者のバイタルサインの変化や自覚症状を総合的に評価し、異常の早期発見に努める必要がある。