末梢血に大型の赤血球が出現するのはどれか。

解説

葉酸はDNA合成に必須の栄養素です。葉酸が欠乏すると、赤血球前駆細胞のDNA合成が障害され、細胞分裂が正常に行われなくなります。その結果、細胞の成熟が遅れ、核の成熟不全と細胞質の過成長が起こり、骨髄では巨赤芽球が出現し、末梢血には大型の赤血球（大球性赤血球）が流出します。これは巨赤芽球性貧血の典型的な所見です。

選択肢ごとの解説

• 1. 再生不良性貧血では、骨髄の造血機能が低下し、赤血球、白血球、血小板の全てが減少します。赤血球のサイズは正常（正球性）であることが多いです。正しくは：再生不良性貧血では正球性貧血を呈することが多い。選びやすい理由：「貧血」という言葉から、赤血球に異常があることは連想できるが、サイズについては知識が求められる。混同注意：他の種類の貧血と混同しやすい。
• 2. 消化管出血による貧血は、急性の場合は出血性貧血として正球性貧血を呈します。慢性の場合は鉄欠乏性貧血に移行し、小球性貧血を呈します。いずれにしても大球性赤血球は出現しません。正しくは：消化管出血による貧血は、急性なら正球性貧血、慢性なら鉄欠乏性貧血に伴う小球性貧血を呈することが多い。選びやすい理由：貧血の原因として一般的であるため、選択肢として目を引く。混同注意：貧血の種類と、その原因による赤血球形態の変化を混同しやすい。
• 3. 鉄欠乏性貧血では、ヘモグロビン合成に必要な鉄が不足するため、赤血球が小さく、ヘモグロビン量も少ない状態（小球性低色素性貧血）になります。正しくは：鉄欠乏性貧血では小球性赤血球が出現する。選びやすい理由：最も一般的な貧血の一つであるため、知識として思い浮かびやすい。混同注意：大球性貧血と小球性貧血の区別を混同しやすい。
• 4. 溶血性貧血では、赤血球が早期に破壊されるため、骨髄で赤血球の産生が亢進し、未熟な赤血球である網状赤血球が増加します。網状赤血球は成熟赤血球よりもやや大きいため、軽度大球性を示すことはありますが、典型的な大球性貧血の原因としては挙げられません。多くの場合は正球性貧血の範疇に入ります。正しくは：溶血性貧血では主に正球性貧血を呈し、網状赤血球の増加に伴い平均赤血球容積（MCV）がやや高値になることがあるが、典型的には大球性貧血とは異なる。選びやすい理由：赤血球の異常に関連する貧血の一種であり、赤血球の形態変化を伴うため。混同注意：網状赤血球の大きさによるMCV上昇と、巨赤芽球性貧血による大球性貧血を混同しやすい。
• 5. 正解。葉酸はDNA合成に必要なビタミンであり、これが不足すると赤血球の成熟が阻害され、細胞分裂が遅れる一方で細胞質は成長を続けるため、核の成熟が遅れた大型の未熟な赤血球（巨赤芽球）が骨髄で産生され、末梢血には大球性赤血球が出現します。これは巨赤芽球性貧血の一種です。

国試ポイント

貧血の分類（形態学的分類：小球性、正球性、大球性）と、その原因疾患を正確に結びつける知識が問われています。特に、大球性貧血の原因となる栄養素（葉酸、ビタミンB12）の役割と、関連する疾患（巨赤芽球性貧血）の理解が重要です。

混同注意

鉄欠乏性貧血（小球性）、再生不良性貧血や溶血性貧血（正球性または軽度大球性）と混同しやすい。それぞれの貧血がどのような機序で発生し、どのような赤血球形態異常を伴うのかを正確に理解しておく必要があります。

次に同じ論点が出たら

次回同じ論点が出た場合、ビタミンB12欠乏性貧血が大球性赤血球の出現と関連することも問われる可能性があります。また、各貧血の病態生理、原因、治療法まで踏み込んで問われることも考えられます。

関連知識

ビタミンB12欠乏性貧血も葉酸欠乏性貧血と同様に巨赤芽球性貧血を引き起こし、大球性赤血球が出現します。貧血の形態学的分類（MCV値による分類）と、それぞれの代表疾患を覚えることが重要です。MCVが80fl未満は小球性、80-100flは正球性、100fl超は大球性とされます。