58歳の男性。両手の母指と示指で紙をつまみ、左右に引っ張ったときの写真（別冊No. 3）を別に示す。考えられる末梢神経障害はどれか。

解説

下図では、左手で母指と示指で紙を挟んだ際に、紙が抜けてしまっています。これは、尺骨神経が支配する母指内転筋の筋力低下によって生じるもので、特に母指のIP関節が過度に屈曲して代償するフローマン徴候として知られています。肘部管症候群は尺骨神経が肘部で圧迫されることで生じる神経障害であり、この所見と一致します。

選択肢ごとの解説

• 1. Guyon管症候群は尺骨神経の障害であり、主につまみ動作に関わる母指内転筋の筋力低下を引き起こしますが、この画像で示されるのは母指と示指によるつまみ動作の障害です。示指への影響は通常見られません。正しくは：右尺骨神経麻痺で、母指と示指のつまみ動作に問題がある場合、他の神経の関与を考えるか、尺骨神経が強く支配する運動（母指内転など）に着目します。選びやすい理由：尺骨神経麻痺でもつまみ動作に影響が出ることがあるため、混同しやすいです。混同注意：尺骨神経麻痺と正中神経麻痺でのつまみ動作の違い。
• 2. 手根管症候群は正中神経の障害であり、母指と示指の対立運動や屈筋群の筋力低下を引き起こします。紙を挟む動作自体には直接的な影響が少ない場合もありますが、この画像は左手の問題を示唆しています。正しくは：右手根管症候群の場合、母指と示指の対立運動が困難になるなどの所見が出ます。また、画像は左手の症状を示唆しています。選びやすい理由：正中神経は母指と示指の運動に関わるため、一見正しいように見えます。混同注意：正中神経麻痺と尺骨神経麻痺での指の運動障害。
• 3. 後骨間神経は橈骨神経の枝で、主に手関節や手指の伸筋群を支配します。つまみ動作の筋力低下とは直接関連が薄いです。正しくは：後骨間神経麻痺の場合、手関節や手指の伸展運動に障害が見られます。選びやすい理由：上肢の神経障害であるため、選択肢として考慮してしまう可能性があります。混同注意：橈骨神経麻痺と他の神経麻痺による運動障害。
• 4. 前骨間神経は正中神経の枝で、長母指屈筋、深指屈筋（示指・中指）、方形回内筋を支配します。この神経麻痺では、母指と示指でOKサインが作れないなど、指の屈曲運動に障害が出ますが、この画像で示されているのは母指と示指で紙を保持できない（ピンチ力が弱い）状態であり、特に左手で顕著です。しかし、紙をつまんで左右に引っ張る動作での「紙が抜ける」という所見は、より尺骨神経支配の母指内転筋の機能低下を示唆します。前骨間神経麻痺では、母指と示指がDIP関節とIP関節で十分に屈曲できないために、指腹でのつまみが困難になることが特徴的です。正しくは：左前骨間神経麻痺の場合、母指と示指でOKサインが作れない（母指のIP関節と示指のDIP関節が伸びたままになる）所見が典型です。選びやすい理由：左手に問題があることと、母指と示指の運動障害があることから、正中神経系の障害として誤って選択しやすいです。混同注意：正中神経本幹の麻痺と前骨間神経麻痺の鑑別、または正中神経麻痺と尺骨神経麻痺の鑑別。
• 5. 正解。肘部管症候群は尺骨神経の障害です。尺骨神経は母指内転筋を支配しており、この筋肉の麻痺によって母指と示指で紙をつまんで引っ張った際に、母指のIP関節が過度に屈曲する『フローマン徴候』や、紙が抜け落ちる『ピンチ力低下』が見られます。下図では、左手で紙が抜けており、これは尺骨神経麻痺による母指内転筋の筋力低下、特にフローマン徴候を示唆しています。選びやすい理由：正答肢であり、左手の所見と尺骨神経麻痺の典型的な症状が一致するため、正しく判断できれば選びやすいです。混同注意：他の神経障害によるつまみ動作の障害との鑑別。

国試ポイント

本問題は、末梢神経障害における代表的な徒手検査の所見（フローマン徴候）を理解しているか、そしてその所見がどの神経のどの部位の障害と関連するかを問う典型的な問題です。特に、上肢の主要な神経（正中神経、尺骨神経、橈骨神経）の支配筋とそれに対応する運動障害、そして代表的な症候群（手根管症候群、肘部管症候群など）の知識が必須です。

混同注意

フローマン徴候と他の神経障害によるピンチ動作の障害（例：正中神経麻痺によるピンチ困難）が混同しやすいです。フローマン徴候は母指IP関節の屈曲による代償が特徴です。

次に同じ論点が出たら

今後同様の問題が出た場合、まず左右どちらの手に問題があるのか、次にどの指やどの関節の運動が障害されているのかを詳細に観察します。その上で、どの神経が支配する筋肉の機能低下が考えられるかを特定し、対応する症候群を選択します。特に、代償動作（例：フローマン徴候における母指IP関節の過屈曲）を見抜くことが重要になります。

関連知識

末梢神経障害の各部位における症状、特に各神経（正中、尺骨、橈骨）の支配領域、主な機能障害、そして鑑別すべき徴候（例：テニール徴候、ファレンテスト、ティネルサイン、フローマン徴候、OKサイン、下垂手など）を理解しておく必要があります。また、手根管症候群、肘部管症候群、前骨間神経麻痺、後骨間神経麻痺などの病態生理と症状の関連性も重要です。