脊髄損傷で正しいのはどれか。

解説

核上型神経因性膀胱は、上位運動ニューロン障害によって生じる反射性膀胱であり、脊髄排尿反射中枢（仙髄S2-S4）より上位の損傷で発生します。このタイプの膀胱では、自律的な排尿が困難な一方で、膀胱の収縮反射は保たれているため、下腹部や大腿内側などの特定のトリガーポイントへの刺激（タッピング、ストレッチなど）によって、反射的に排尿を誘発することが可能です。これは、患者の自立した排尿管理を目指す上で重要な方法の一つです。

選択肢ごとの解説

• 1. 脊髄損傷直後の脊髄ショック期には、膀胱の反射機能が消失するため、尿失禁ではなく、尿閉（尿が出ない状態）になることが多いです。この時期の膀胱は弛緩性で、尿が貯留しやすくなります。正しくは：受傷直後（脊髄ショック期）は、膀胱の反射機能が消失し、弛緩性膀胱による尿閉状態となることが多い。選びやすい理由：脊髄損傷で排泄機能に障害が出ると漠然と認識していると、尿失禁を連想しやすいかもしれません。混同注意：反射性膀胱（上位運動ニューロン型）による尿失禁と、脊髄ショック期の弛緩性膀胱による尿閉とを混同している可能性があります。
• 2. 脊髄損傷、特に仙髄より上位の損傷では、排尿筋と外尿道括約筋の協調性が失われる「排尿筋括約筋協調不全（DSD: Detrusor-Sphincter Dyssynergia）」が生じやすく、これが残尿や腎機能障害の原因となります。正しくは：排尿筋と尿道括約筋の協調不全（排尿筋括約筋協調不全）は、脊髄損傷において頻繁に発生します。選びやすい理由：「協調不全」という言葉が難しく、詳細を知らない場合に判断を誤ることがあります。混同注意：脊髄損傷後の膀胱機能障害の病態生理を十分に理解していないと、このような特有の症状の有無について誤解する可能性があります。
• 3. 一般的に、残尿量が100mLを超えると、尿路感染症や腎機能障害のリスクが高まるため、導尿の適応となります。150mLは導尿を検討すべき量です。正しくは：残尿量が150mLの場合、尿路感染症や腎機能障害のリスクがあるため、導尿を検討する必要があります。選びやすい理由：具体的な数値での判断が求められるため、閾値の知識があいまいだと判断を誤ります。100mLと聞くと「まだ大丈夫では」と感じてしまうかもしれません。混同注意：残尿管理のガイドラインにおける具体的な数値基準（100mL超で導尿検討）を正確に覚えていないと判断できません。
• 4. 核・核下型神経因性膀胱（下位運動ニューロン型）では、膀胱収縮力が弱く残尿が生じやすいため、清潔間欠導尿が第一選択となることが多いです。尿道カテーテルの長期留置は、尿路感染症や尿道損傷のリスクが高く、最終手段として考慮されます。正しくは：核・核下型神経因性膀胱の場合、清潔間欠導尿が優先され、尿道カテーテルの長期留置は感染症リスクから避けるべきです。選びやすい理由：膀胱の機能不全に対し、排尿手段としてカテーテルを長期的に使うイメージから、誤って選択してしまう可能性があります。混同注意：膀胱機能障害のタイプごとの適切な排尿管理方法（特に清潔間欠導尿と留置カテーテル）の適用基準を混同している可能性があります。
• 5. 正解。核上型神経因性膀胱（上位運動ニューロン型、反射性膀胱）は、脊髄反射弓が保たれているため、特定の皮膚領域（トリガーポイント、例：下腹部、大腿内側）への刺激によって、反射的に排尿を誘発する試み（クレデ法、タッピングなど）が行われることがあります。選びやすい理由：反射性排尿という言葉から、具体的な方法としてこれを連想できれば正解に辿り着けます。混同注意：神経因性膀胱のタイプ（核上型、核・核下型）と、それぞれの特徴に応じた排尿管理方法が正確に理解できていないと判断が難しいでしょう。

国試ポイント

脊髄損傷後の神経因性膀胱の分類（核上型と核・核下型）と、それぞれの病態生理、およびそれに対応する排尿管理方法に関する知識が問われています。特に、各タイプの排尿特徴と、具体的な治療・介入方法の結びつきを理解しているかが重要です。

混同注意

核上型と核・核下型の神経因性膀胱の症状と管理方法の混同、脊髄ショック期の膀胱症状と慢性期の膀胱症状の混同、残尿量管理の数値基準のあいまいさ。

次に同じ論点が出たら

今後同様の論点が出題された場合、脊髄損傷の損傷レベルから予測される神経因性膀胱のタイプ、そのタイプ特有の膀胱機能障害（例：排尿筋過活動、括約筋協調不全、弛緩性膀胱）、およびそれぞれのタイプで推奨される具体的な排尿管理方法（例：清潔間欠導尿、反射性排尿誘発、薬剤療法、手術）の関連性を問われる可能性が高いです。また、残尿量の具体的な基準値や、合併症（尿路感染症、水腎症など）についても注意が必要です。

関連知識

脊髄損傷のレベルと神経因性膀胱のタイプ（頸髄損傷、胸髄損傷、腰髄損傷、仙髄損傷）、排尿筋括約筋協調不全（DSD）の病態と合併症、清潔間欠導尿の適応と方法、尿路感染症予防。