56歳の男性。頭痛と複視を自覚し脳神経内科を受診した。頭部MRIで右脳幹部に腫瘍性病変を指摘された。対座法で観察した眼球運動を図に示す。障害されている脳神経はどれか。

解説

画像では右眼が外方へ動かせず、正面視や左方視（患側とは反対方向への視線移動）で内転位に留まっている。右外転神経は外直筋を支配し、眼球を外転させる作用を持つため、この動きが障害されていることから右外転神経麻痺と診断される。患者は56歳の男性で頭痛と複視を自覚しており、頭部MRIで右脳幹部に腫瘍性病変が指摘されていることから、右外転神経の経路が脳幹部の病変により圧迫・障害されていると考えられる。

選択肢ごとの解説

• 1. 動眼神経麻痺では、眼瞼下垂に加え、眼球が外下転位を呈し、散瞳を伴うことがある。本症例の画像所見では眼瞼下垂や外下転位、散瞳は認められないため、右動眼神経のみの障害ではない。正しくは：動眼神経麻痺であれば、右眼は外下転位を示すはずである。選びやすい理由：複視があるため、眼球運動に関わる神経麻痺であることは共通するが、特定の筋肉の麻痺を正確に判断する必要があるため、混同しやすい。混同注意：動眼神経麻痺による眼位異常（外下転位、眼瞼下垂、散瞳）
• 2. 滑車神経麻痺では、上斜筋の麻痺により内下方視が障害され、代償性の頭部傾斜（Bielschowsky徴候）を呈することが特徴である。本症例の画像ではそのような所見は認められないため、右滑車神経のみの障害ではない。正しくは：滑車神経麻痺であれば、右眼は内下方視で障害が見られるはずである。選びやすい理由：複視があるため、眼球運動に関わる神経麻痺であることは共通するが、特定の筋肉の麻痺を正確に判断する必要があるため、混同しやすい。混同注意：滑車神経麻痺による眼位異常（内下方視障害、代償性頭部傾斜）
• 3. 正解。画像所見では、右眼が外方へ動かせず、正面視や左方視（健側への共同偏視）で内転位に留まっていることが明らかである。これは、眼球を外転させる外直筋の麻痺を示唆し、外直筋を支配する右外転神経の障害に一致する。56歳男性の頭痛と複視、右脳幹部の腫瘍性病変という病歴は、脳幹部を走行する外転神経の障害と合致する。
• 4. 動眼神経麻痺の所見である眼瞼下垂や外下転位、散瞳、および滑車神経麻痺の所見である内下方視障害や代償性頭部傾斜は本症例の画像からは認められない。したがって、右動眼神経と右滑車神経の両方が障害されているとは考えにくい。正しくは：画像所見は右外転神経麻痺を示しており、動眼神経麻痺や滑車神経麻痺の所見は認められない。選びやすい理由：複数の脳神経が障害されている可能性を考慮し、選択肢として存在するが、それぞれの神経麻痺の典型的な所見と照らし合わせる必要がある。混同注意：眼球運動に関わる複数の神経麻痺の合併症
• 5. 画像所見は右外転神経麻痺を示しているが、動眼神経麻痺の所見である眼瞼下垂や外下転位、散瞳は認められない。したがって、右動眼神経と右外転神経の両方が障害されているとは考えにくい。正しくは：画像所見は右外転神経麻痺を示しており、動眼神経麻痺の所見は認められない。選びやすい理由：複視があるため、複数の神経が障害されている可能性を考えるが、所見を正確に判断する必要がある。混同注意：眼球運動に関わる複数の神経麻痺の合併症

国試ポイント

脳神経（特に眼球運動に関わる動眼神経、滑車神経、外転神経）の支配筋と、それぞれの麻痺による眼球運動障害の特徴を理解しているか。

混同注意

動眼神経麻痺では眼瞼下垂、眼球の外下転位、散瞳が見られる。滑車神経麻痺では上方視、特に内下方視での眼球の回旋障害が見られ、代償として頭部傾斜（Bielschowsky徴候）が認められることがある。これらの症状と明確に区別することが重要である。

次に同じ論点が出たら

同様の眼球運動障害の問題が出た場合、まず眼位の偏位とどの方向への眼球運動が障害されているかを正確に把握する。次に、その動きを支配する筋肉と、その筋肉を支配する脳神経を特定することで、麻痺している脳神経を判断する。

関連知識

動眼神経（III）：上直筋、内直筋、下直筋、下斜筋、上眼瞼挙筋を支配。滑車神経（IV）：上斜筋を支配。外転神経（VI）：外直筋を支配。眼球運動を司るこれら3つの脳神経は、脳幹部を走行するため、脳幹病変で障害されやすい。