65歳の男性。視床出血による左片麻痺。救急搬送され保存的治療が行われた。発症後3日より脳卒中ケアユニットでの理学療法を開始。このとき覚醒しておらず、大きな声で呼びかけたが開眼しなかったため胸骨部に痛み刺激を加えたところ、刺激を加えている手を払いのけようとする動きがみられた。この患者のJCS〈Japan Coma Scale〉での意識障害の評価で正しいのはどれか。

解説

JCS（Japan Coma Scale）において、痛み刺激に対し「払いのける」などの目的のある行動が見られる状態は、Ⅲ-100に分類されます。覚醒しておらず、呼びかけにも開眼しないが、痛み刺激には目的的な防御反応を示す、という症例記述と合致します。

選択肢ごとの解説

• 1. 「Ⅱ-10」は、呼びかけで開眼する状態（刺激なしで開眼はしない）を示します。本事例では、呼びかけでは開眼せず、痛み刺激に反応して手を払いのける動作が見られています。正しくは：呼びかけで開眼する状態であれば「Ⅱ-10」となります。選びやすい理由：JCSの段階分類を正確に覚えていない場合、類似の軽度～中等度の意識障害の選択肢として選びやすいかもしれません。混同注意：JCSのⅠ桁（刺激なしで開眼）やⅡ-1桁（呼びかけで開眼）と混同しやすいです。
• 2. 「Ⅱ-20」は、呼びかけに開眼はしないものの、簡単な命令に応じる状態を示します。本事例では、痛み刺激に対して手を払いのける反応はありますが、命令に応じる具体的な記述はありません。正しくは：簡単な命令に応じる状態であれば「Ⅱ-20」となります。選びやすい理由：痛み刺激への反応があることから、Ⅱ-10よりは重いがⅢ-100よりは軽いと感じてしまう可能性があります。混同注意：「命令に応じる」というJCSの評価項目と「痛み刺激に払いのける」という反応を混同しやすいです。払いのける動作は命令ではありません。
• 3. 「Ⅱ-30」は、自分の名前や生年月日が言える、あるいは見当識障害があるが、呼びかけには応じる状態を示します。本事例では呼びかけに反応せず、痛み刺激への反応が見られているため、この状態とは異なります。正しくは：呼びかけに開眼しないが、自分の名前や生年月日が言える状態であれば「Ⅱ-30」となります。選びやすい理由：Ⅱ-20との区別が曖昧な場合、やや重いⅡの段階として選びやすいかもしれません。混同注意：JCSのⅡ段階の各項目（Ⅱ-10, Ⅱ-20, Ⅱ-30）の具体的な評価基準を混同しやすいです。
• 4. 正解。JCSの「Ⅲ-100」は、痛み刺激に対して払いのけるなどの目的のある行動を示すが、覚醒はしない状態を指します。本事例では、痛み刺激（胸骨部への刺激）に対して、その刺激を加えている手を「払いのけようとする動き」がみられており、これは目的のある行動と判断されるため、Ⅲ-100が正解です。正しくは：この記述の通り、痛み刺激に対し払いのけるような目的のある動作が見られる状態です。
• 5. 「Ⅲ-200」は、痛み刺激に反応して手足を動かすものの、その動きは払いのけるような目的のある動きではなく、体をよじる、顔をしかめるなどの「わずかな反応」にとどまる状態を示します。本事例では「手を払いのけようとする動き」という目的のある反応が明確に記載されているため、Ⅲ-200よりも意識レベルは高いと判断されます。正しくは：痛み刺激に対して、体をよじる、顔をしかめるなどのわずかな反応であれば「Ⅲ-200」となります。選びやすい理由：痛み刺激に反応しているが、完全に意識がないと考えて、より重い段階を選びがちです。混同注意：「目的のある反応（払いのけるなど）」と「目的のない反応（顔をしかめる、体をよじるなど）」の区別を混同しやすいです。この区別がJCSのⅢ-100とⅢ-200の重要な境界です。

国試ポイント

JCSの意識レベル分類を正確に理解しているかが問われています。特に、Ⅲ段階における「目的のある反応（Ⅲ-100）」と「目的のない反応（Ⅲ-200）」の違いを明確に区別できることが重要です。

混同注意

JCSのⅡ-30（呼びかけに開眼はしないが、自分の名前や生年月日が言える）とⅢ-100（痛み刺激に払いのける）の違い、またはⅢ-100とⅢ-200（痛み刺激にわずかに反応する）の違いを混同しやすいです。特に、痛み刺激への反応が「目的的」であるかどうかが鑑別の鍵となります。

次に同じ論点が出たら

JCSの各段階（Ⅰ-1桁、Ⅱ-10, 20, 30、Ⅲ-100, 200, 300）の具体的な評価基準と、それに対応する患者の状態を正確に暗記しているかを確認します。特にⅡとⅢの境界、およびⅢの中での違いを理解しているか、具体的な症例に当てはめて判断できるかを見ます。

関連知識

JCSの分類（Ⅰ桁：覚醒、Ⅱ桁：刺激で開眼、Ⅲ桁：刺激でも開眼せず）と、GCS（Glasgow Coma Scale）の分類（開眼反応、言語反応、運動反応）それぞれの評価基準、およびそれぞれのスケールがどのような場面で用いられるかを理解しておくことが重要です。