歩行障害がある患者の頭部MRIのT1強調冠状断像（別冊No. 6）を別に示す。腰椎穿刺を行い髄液を排出させたところ、歩行障害が改善した。最も考えられるのはどれか。

解説

正常圧水頭症は、歩行障害、認知機能障害、尿失禁を三主徴とし、脳室拡大を伴うにもかかわらず髄液圧は正常範囲であることが多い疾患です。診断確定のために髄液排除試験（タップテスト）が行われ、髄液をある程度排出することで一時的に症状が改善すれば、正常圧水頭症の可能性が高いと判断されます。この問題では、歩行障害と髄液排出による改善という典型的な情報が与えられており、正常圧水頭症の診断に直結します。

選択肢ごとの解説

• 1. パーキンソン病は進行性の神経変性疾患であり、髄液排出によって歩行障害が改善することはありません。正しくは：パーキンソン病はドパミン神経の変性によるもので、薬物療法（L-dopaなど）やリハビリテーションが主な治療法です。選びやすい理由：歩行障害はパーキンソン病の主要な症状の一つですが、髄液排出による改善というキーワードが異なります。混同注意：歩行障害を主訴とする他の神経疾患と混同しやすいです。
• 2. 正解。正常圧水頭症の診断基準には、歩行障害、認知機能障害、尿失禁の3主徴があり、髄液排除試験（タップテスト）による症状の一時的な改善が特徴的です。画像所見（脳室拡大など）も整合します。選びやすい理由：症状と治療反応性が典型的です。混同注意：アルツハイマー病など、他の認知症疾患と症状が似ているため混同しやすいです。
• 3. 脳梗塞は脳組織への血流途絶により引き起こされ、神経細胞が不可逆的な損傷を受けるため、髄液排出で症状が改善することはありません。正しくは：脳梗塞の治療は血栓溶解療法や抗血小板薬、抗凝固薬などであり、髄液排出は治療にはなりません。選びやすい理由：脳梗塞も歩行障害の原因となりますが、髄液排出による症状改善はみられません。混同注意：他の脳血管疾患や、画像で異常が認められる疾患と混同しやすいです。
• 4. 脳出血は脳内での血管破綻によって起こり、出血による脳組織の圧迫や損傷が症状の原因です。髄液を排出しても出血そのものがなくなるわけではないため、歩行障害が改善することはありません。正しくは：脳出血の治療は止血や血腫除去手術などであり、髄液排出は直接的な治療法ではありません。選びやすい理由：脳出血も急性の歩行障害を引き起こす可能性がありますが、髄液排出で改善するという条件が合いません。混同注意：他の脳血管疾患や頭蓋内圧亢進症状を伴う疾患と混同しやすいです。
• 5. 慢性硬膜下血腫は頭部外傷後に硬膜下に血液が貯留するもので、髄液排出によって血腫がなくなるわけではないため、歩行障害が改善することはありません。正しくは：慢性硬膜下血腫の治療は血腫除去手術が一般的であり、髄液排出は症状改善に寄与しません。選びやすい理由：頭蓋内圧亢進症状や歩行障害を呈することがありますが、髄液排出による改善は特徴ではありません。混同注意：他の頭蓋内占拠性病変や、外傷既往のある患者の症状と混同しやすいです。

国試ポイント

画像所見（脳室拡大）と髄液排除試験（タップテスト）による症状改善という、正常圧水頭症の診断に不可欠な二つの要素を理解しているかを問う問題です。パーキンソン病、脳梗塞、脳出血、慢性硬膜下血腫といった他の歩行障害の原因疾患との鑑別が重要となります。

混同注意

正常圧水頭症の症状（歩行障害、認知機能障害）は、パーキンソン病、アルツハイマー病、脳血管性認知症など他の神経疾患の症状と類似しているため、特に髄液排除試験の結果に注目して鑑別する必要があります。

次に同じ論点が出たら

同様の論点が出題された場合、症状の三主徴（歩行障害、認知機能障害、尿失禁）と、髄液排除試験（タップテスト）の結果、そしてMRIでの脳室拡大所見が与えられているかを確認し、これらすべてが揃っていれば正常圧水頭症を第一に疑うべきです。他の疾患は、これらの条件に合致しない点で鑑別できます。

関連知識

正常圧水頭症の治療には、髄液シャント術（脳室-腹腔シャント術など）が有効です。また、歩行障害の評価にはTimed Up & Goテストや10m歩行テストなどが用いられます。MRI T2強調画像やFLAIR画像で脳室周囲のWhite matter hyperintensity（WMH）も確認されることがあります。