56歳の男性。発症時に明らかな運動麻痺はないが、歩くとすぐによろけて物につかまっていないと立っていられなくなり、頭部CT検査で脳出血と診断された。頭部CT画像（別冊No. 1①〜⑤）を別に示す。この患者の頭部CT画像として最も可能性が高いのはどれか。

解説

問題文の症例は、発症当初は明らかな運動麻痺が見られないものの、歩行時にすぐにバランスを崩し、何かにつかまらないと立っていられない状態とあり、小脳性の運動失調が示唆されます。頭部CT画像では、急性期の脳出血は高吸収域（白く）として描出されます。選択肢1の画像は、小脳（脳幹の後方、第四脳室の後ろに位置する）に高吸収域を呈する病変が認められ、これが小脳出血と考えられます。小脳出血は運動失調、体幹失調を引き起こすため、問題文の症状と最も合致します。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。画像1では、脳幹後方、第四脳室の後方に位置する小脳に高吸収域の病変が認められます。これは小脳出血を示しており、小脳出血は運動失調や体幹失調を主症状とするため、問題文の「歩行時にすぐにバランスを崩し、何かにつかまらないと立っていられない」という症状と最も合致します。明らかな運動麻痺が見られない点も小脳症状と整合します。
• 2. 画像2では、右大脳半球の皮質下に高吸収域の病変が認められます。これは皮質下出血（特に頭頂葉付近）と考えられます。皮質下出血は対側の運動麻痺や感覚障害、優位半球であれば失語などの皮質症状を呈することが多く、問題文の「明らかな運動麻痺が見られませんでしたが、歩行時にすぐにバランスを崩す」という症状とは合致しません。正しくは：問題文の症状に合致しないため、誤り。選びやすい理由：脳出血であることには変わりないため、単に脳出血の画像を探している場合は選択肢に入りやすいかもしれません。混同注意：他の部位の脳出血。特に被殻出血など。
• 3. 画像3では、左の視床付近に比較的小さな高吸収域の病変が認められます。これは視床出血と考えられます。視床出血は対側の感覚障害や眼球運動障害、意識障害などを呈しますが、歩行時のバランス障害が主訴である問題文の症状とは合致しません。また、被殻出血と比べて運動麻痺が前面に出にくいこともありますが、本症例のような明らかな失調とは異なります。正しくは：問題文の症状に合致しないため、誤り。選びやすい理由：深部出血であり、運動麻痺が前面に出にくい場合もあるため、症状がわかりにくいと考えるかもしれません。混同注意：被殻出血。
• 4. 画像4では、右の被殻（基底核）付近に高吸収域の病変が認められます。これは被殻出血と考えられます。被殻出血は脳出血で最も頻度が高く、対側片麻痺を主症状とすることが多いため、問題文の「明らかな運動麻痺が見られませんでした」という記載とは矛盾します。正しくは：問題文の症状（運動麻痺がない）と合致しないため、誤り。選びやすい理由：脳出血として最も頻度が高い部位であり、CTで白く見える出血像であるため、つい選んでしまいがちです。混同注意：視床出血、皮質下出血。
• 5. 画像5では、左大脳半球の頭頂葉付近の皮質下に、半球を圧排するような高吸収域の病変が認められます。これも皮質下出血と考えられます。画像2と同様に、皮質下出血は対側の運動麻痺や感覚障害、優位半球であれば失語などの皮質症状を呈することが多く、問題文の「歩行時にすぐにバランスを崩す」という症状とは合致しません。正しくは：問題文の症状に合致しないため、誤り。選びやすい理由：脳出血であることには変わりないため、単に脳出血の画像を探している場合は選択肢に入りやすいかもしれません。他の出血と比較して大きく見えるため、重篤な症状を呈すると考える可能性もあります。混同注意：他の部位の脳出血、特に画像2と同様に皮質下出血。

国試ポイント

本問題は、脳出血の頭部CT画像所見と、出血部位に対応する臨床症状を結びつけて理解しているかを問うものです。特に、小脳出血の画像所見とその特徴的な症状（運動失調、平衡機能障害）が重要となります。

混同注意

脳出血の部位（被殻、視床、皮質下、橋、小脳）とその典型的な症状を混同しやすいです。特に、皮質下出血と被殻出血は運動麻痺症状が前面に出ることが多く、小脳出血の平衡機能障害との区別が重要です。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出題された場合、まず問題文から示唆される症状（運動麻痺の有無、失調、意識レベルなど）から出血部位をある程度推測し、その上で各選択肢のCT画像で出血部位が高吸収域として描出されているか、そしてその部位が症状と合致するかを確認します。

関連知識

脳出血の好発部位は、被殻、視床、皮質下、橋、小脳です。CT画像上、急性期の出血は高吸収域（白く）描出され、時間経過とともに吸収値は低下します。脳出血の症状は出血部位によって異なり、被殻出血では対側片麻痺、視床出血では対側感覚障害や眼球運動障害、皮質下出血では皮質症状（失語、半側空間無視など）、橋出血では重篤な意識障害や四肢麻痺、小脳出血では運動失調やめまい、嘔吐などが特徴的です。