5歳の女児。脳性麻痺による痙直型両麻痺。屋内での主な移動は車椅子で、監視下でPCW〈postural control walker〉を用いた歩行練習をしている。この児に対する動作指導で最も適切なのはどれか。

解説

膝立ち位は、体幹の安定性を高めつつ、股関節や膝関節の屈曲・伸展、足関節の背屈・底屈といった下肢の協調運動を促します。この姿勢でのボール遊びは、体幹の回旋運動やリーチ動作も伴い、脳性麻痺の痙直型両麻痺の女児にとって、バランス能力と上肢・体幹の協調性を総合的に向上させるための機能的な訓練となります。特に、痙直型両麻痺では股関節の内転・屈曲拘縮や尖足変形がみられやすいため、膝立ち位はこれらの拘縮予防・改善にも繋がり、立位や歩行への準備段階として非常に有効です。

選択肢ごとの解説

• 1. 割座（W座位）は股関節の内旋・内転位での持続的な保持となり、股関節の変形や脱臼を誘発するリスクがあります。特に痙直型両麻痺の女児においては、股関節内転筋の緊張が高く、内旋傾向があるため、避けるべき姿勢です。正しくは：股関節に負担がかかりにくいあぐらや長座位で座ること。選びやすい理由：子どもが安定して座れる姿勢として選ばれやすいかもしれませんが、長期的な関節への影響を考慮すると不適切です。混同注意：安定性の高い座り方と、関節への長期的な影響を混同しやすい。
• 2. 5歳の痙直型両麻痺の女児で、普段は車椅子を使用しPCWで歩行練習をしている段階では、補助具なしで一人歩きをすることは現実的に困難であり、転倒のリスクが非常に高まります。安全を確保し、適切な運動発達を促すためには、現段階では補助具の使用が必須です。正しくは：PCWなど適切な補助具を使用し、監視下で安全に歩行練習を継続すること。選びやすい理由：最終的な目標として独立歩行を想定し、そのための練習として解釈してしまうかもしれませんが、現状の能力レベルと安全性を考慮すると誤りです。混同注意：最終目標と現在の発達段階に応じた適切な指導を混同しやすい。
• 3. 立位保持装置で長時間立ち続けることは、関節への過剰な負担となり、股関節や膝関節の変形を助長する可能性があります。また、活動性が低く、発達を促す積極的な要素に乏しいため、単に長時間立たせるだけでは不適切です。適切な時間設定と、その中で活動を促す工夫が必要です。正しくは：立位保持装置を使用する際は、時間を区切り、その中でリーチ動作やバランス訓練など、能動的な活動を組み合わせること。選びやすい理由：立位保持は骨密度維持や消化器系機能維持に良いとされているため、その目的で選ばれやすいですが、漫然と長時間行うことは不適切です。混同注意：立位保持の利点と、受動的な立位保持の弊害を混同しやすい。
• 4. バニーホッピング（うさぎ跳び）は、膝関節や足関節に大きな負担をかけ、特に脳性麻痺の痙直型両麻痺児においては、膝蓋骨軟骨軟化症や成長期の関節障害を引き起こすリスクが高いです。また、痙直性により股関節や膝関節の柔軟性が低下しているため、適切なフォームでの実施は困難であり、運動療法としては不適切です。正しくは：関節に負担をかけず、かつ協調性やバランス能力を向上させる運動を行うこと。例えば、ボール遊びやマット運動など。選びやすい理由：一般的な子どもの運動として認識されているため、活発な運動と誤解しやすいですが、特殊な疾患を持つ児には不向きです。混同注意：一般的な運動と、脳性麻痺児にとって適切な運動を混同しやすい。
• 5. 正解。膝立ち位は、体幹の安定性を促しつつ、股関節の屈曲・伸展や足関節の背屈を促します。痙直型両麻痺でみられる股関節内転・屈曲拘縮や尖足の予防・改善に有効です。また、膝立ち位でのボール投げ・受けは、体幹の回旋や重心移動を伴うため、バランス能力と上肢・体幹の協調性向上に繋がり、立位や歩行の準備段階として非常に適切な動作指導です。選びやすい理由：体幹の安定性と機能的動作の獲得という複数の側面から、発達段階に合った適切な指導であるため、選びやすいです。

国試ポイント

脳性麻痺児に対する理学療法の原則と、発達段階に応じた適切な動作指導を理解しているか。

混同注意

脳性麻痺児の運動能力向上には様々なアプローチがありますが、その発達段階と個々の症状に合わせた最適な方法を選択することが重要です。無理な負荷や発達段階に合わない運動は、かえって二次的障害を引き起こす可能性があります。

次に同じ論点が出たら

脳性麻痺児への動作指導に関する問題では、患児の年齢、麻痺のタイプ、現在の運動能力（GMFCSレベルなど）、および二次的障害の有無を把握し、それらに応じた具体的な介入内容が適切かどうかを判断します。

関連知識

脳性麻痺の治療には、理学療法、作業療法、言語療法が不可欠であり、装具療法や外科的治療も併用されます。特に理学療法では、筋緊張のコントロール、関節可動域の維持・拡大、バランス能力の向上、機能的動作の獲得を目指します。発達段階に応じたポジショニングや介助、運動療法が重要であり、粗大運動能力尺度（GMFCS）などの評価に基づいて介入計画を立てます。