訓練開始時に熱感があり、体温は38.5 ℃であった。胸部を聴診したところ右下肺野に水泡音が聞かれた。この患者の胸部エックス線写真（別冊No. 4）を別に示す。最も考えられるのはどれか。

解説

胸部X線画像において右肺下葉に均一な浸潤影を認め、右横隔膜と心臓の境界が不明瞭化しています。これは大葉性肺炎の典型的な所見であり、問題文の発熱と水泡音という症状とも合致します。細菌感染により肺胞内に炎症性滲出液が貯留し、肺実質が硬化することで生じます。

選択肢ごとの解説

• 1. 喘息は気管支の可逆的な狭窄が主病態であり、通常、胸部X線画像でこのような明らかな浸潤影は認められません。聴診では喘鳴が特徴的です。正しくは：喘息の場合、胸部X線画像では肺野の過膨張がみられることがありますが、浸潤影は通常ありません。選びやすい理由：発熱以外の呼吸器症状と誤解する可能性がありますが、画像所見とは異なります。混同注意：他の呼吸器疾患、特に閉塞性肺疾患
• 2. 正解。問題文の体温38.5℃の発熱、右下肺区域の水泡音、そして胸部X線画像における右下肺野の均一な浸潤影は、大葉性肺炎に典型的な所見です。浸潤影により右横隔膜や右心臓との境界が不明瞭になっています。選びやすい理由：症状、聴診所見、画像所見が全て整合しているため、正答として選択しやすいです。混同注意：気管支肺炎（病変がより斑状で不均一なことが多い）
• 3. 特発性肺線維症は慢性進行性の間質性肺炎であり、胸部X線画像では通常、蜂巣肺や網状影、牽引性気管支拡張像などが特徴的です。急性期には発熱を伴うこともありますが、今回の画像のような急速に進行した均一な浸潤影は一般的ではありません。正しくは：特発性肺線維症では、下肺野優位の網状影や蜂巣肺が認められ、水泡音ではなく捻髪音が聴取されることが多いです。選びやすい理由：呼吸器疾患の一つとして知識はありますが、画像所見が全く異なります。混同注意：慢性的な呼吸器疾患一般
• 4. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、肺の過膨張、肺血管影の消失、横隔膜の平坦化などが胸部X線画像の特徴であり、今回のような右下肺野の浸潤影は直接的には認められません。急性増悪時に感染を合併することはありますが、この画像自体はCOPDの典型像ではありません。正しくは：COPDでは胸部X線画像で肺の過膨張や横隔膜の平坦化などが認められます。選びやすい理由：高齢者に多く、発熱を伴う急性増悪があるため、混同する可能性があります。混同注意：肺炎や気管支炎の急性増悪
• 5. びまん性汎細気管支炎は、末梢気道に炎症と線維化をきたす疾患であり、胸部X線画像ではびまん性の小粒状影が特徴的です。今回の画像のような広範で均一な浸潤影とは異なります。正しくは：びまん性汎細気管支炎では、胸部X線画像でびまん性の小粒状影が認められます。選びやすい理由：稀な疾患ですが、呼吸器症状を呈するため混同する可能性があります。混同注意：他のびまん性肺疾患、特に結核やサルコイドーシスなど

国試ポイント

肺炎の臨床症状、身体所見、および胸部X線画像所見を正しく結びつけて診断する能力が問われています。特に大葉性肺炎の画像的特徴を理解することが重要です。

混同注意

肺炎の画像所見は肺水腫や無気肺など他の疾患と混同されやすいですが、発熱や水泡音といった臨床症状と組み合わせて考えることが重要です。また、病変の広がり方や浸潤影の性状で鑑別します。

次に同じ論点が出たら

同様の論点が出た場合、発熱、咳、痰などの症状に加え、聴診でのラ音の種類（水泡音、捻髪音など）と部位、そして胸部X線画像での浸潤影の性状（均一性、境界の明瞭さ、分布）を総合的に判断します。

関連知識

大葉性肺炎の起炎菌として肺炎球菌が最も多いこと、治療には抗菌薬が第一選択となること、理学療法として体位ドレナージやスクイージングが有効な場合があることなどを併せて覚えておくと良いでしょう。