72歳の女性。心原性脳梗塞。入院時、血圧145/78 mmHg、心拍数102/分、GCSE4V5M6、Brunnstrom法ステージ左上肢Ⅱ、左下肢Ⅱ、左上下肢筋緊張低下。入院時のMRI（別冊No. 1）を別に示す。翌日に理学療法を行う場合、離床練習を中止すべき所見はどれか。

解説

意識レベルの低下は、脳梗塞の再発、頭蓋内出血、水頭症など、重篤な病態の悪化を示唆する重要なサインです。GCSの評価において、具体的な点数が不明なEVMという表記は、意識レベルが明らかに低下していることを示唆しており、離床練習を中止し、直ちに医師に報告して詳細な評価と対応を仰ぐべきです。他の選択肢は、一般的に離床練習を直ちに中止するほどの重大な所見とは判断されにくいです。

選択肢ごとの解説

• 1. 心拍数105/分は基準値よりやや高めですが、直ちに離床中止を決定するほど異常な数値とは言えません。心原性脳梗塞の患者では心拍数が不安定になることもありますが、この程度の変動であれば、運動強度を調整しながら継続することが多いです。正しくは：心拍数が著しく上昇（例：120拍/分以上）したり、不整脈が出現したりする場合。選びやすい理由：頻脈は心臓に負担をかけるため、離床中止のサインと誤解されやすいです。混同注意：安静時心拍数の正常範囲（60〜100拍/分）を逸脱しているため、異常と判断しがちですが、運動中止の絶対的な基準ではありません。
• 2. 正解。GCS E2V2M5は、痛み刺激で開眼し、理解できない発声のみで、痛み刺激を払いのける状態であり、意識障害が進行しています。理学療法を中止して医師に報告すべき所見です。混同注意：GCSのEVM表記が、意識レベルが『評価できないほど悪い』状況を示すことを理解できていないと、他の軽微な変化と混同しやすくなります。
• 3. 血圧160/72mmHgは収縮期血圧がやや高めですが、脳梗塞急性期においては血圧管理が重要であり、過度な降圧は脳血流低下を招くリスクもあります。160mmHg程度であれば、即座に離床を中止する絶対的な基準とはなりにくいです。特に脳梗塞急性期では、一定程度の高血圧は脳灌流を維持するために許容されることがあります。正しくは：収縮期血圧が200mmHgを超える、または著しい血圧低下が見られる場合。選びやすい理由：高血圧は脳卒中の危険因子であり、再発予防のためにも重要ですが、離床中止の基準は状態によって異なります。混同注意：高血圧の定義（140/90mmHg以上）から、この血圧値を異常と判断しがちですが、脳梗塞急性期の許容範囲を理解していないと誤ります。
• 4. 脳梗塞後の経過で筋緊張の亢進（痙縮）が出現することはよくあります。特にBrunnstromステージがⅡからⅢへ移行する過程で、共同運動パターンが表れ始めるとともに、筋緊張の亢亢進が見られることがあります。これは病態の悪化ではなく、回復の一過程として見られることもあり、直ちに離床を中止すべき所見とは限りません。むしろ、適切な管理下でリハビリを継続し、痙縮の悪化を防ぐ介入が求められます。正しくは：筋緊張の著しい亢進により肢位の保持が困難になったり、疼痛を伴ったりする場合。選びやすい理由：筋緊張の亢進は身体の動かしにくさにつながるため、リハビリを中断すべきと誤解しやすいです。混同注意：筋緊張亢進を『異常』として捉えすぎて、回復過程における一時的な変化である可能性を見落としがちです。
• 5. Brunnstrom法ステージは、脳卒中後の麻痺回復段階を示す指標です。ステージⅡは共同運動が出現し始める段階であり、ステージⅢは共同運動がより顕著になり、努力性で部分的に随意的に動かせるようになる段階です。これは回復の進行を示しており、離床練習を中止すべき理由にはなりません。むしろ、回復の兆候として肯定的に捉え、次の段階への介入を検討します。正しくは：Brunnstrom法ステージが著しく低下した場合（例：ステージⅡからⅠへ逆戻り）。選びやすい理由：回復期でもステージの変動があるため、これが悪化と勘違いされることがあります。混同注意：Brunnstromステージの各段階の意味を正確に理解していないと、ステージの上昇を悪い兆候と誤解することがあります。

国試ポイント

この問題は、脳卒中急性期における理学療法の中止基準、特に患者の意識レベルの変化に対する判断能力を問うものです。バイタルサインの変動、神経学的所見の変化、リハビリテーションステージの進行が、それぞれどのような意味を持つのか、その緊急度と対応の優先順位を正確に理解しているかが重要です。特に意識レベルの低下は、生命に関わる重大なサインであるため、見落とさずに迅速な対応が求められます。

混同注意

バイタルサインの軽微な変動（血圧、心拍数）や、麻痺の回復過程で見られる筋緊張の変化、Brunnstromステージの進行などを、意識レベルの変化と同等の緊急性を持つ異常と誤解しやすい点。

次に同じ論点が出たら

今後、同様の論点で出題される場合、具体的なGCSの点数変化（例：E4V5M6からE3V4M5への変化）、瞳孔不同、麻痺の新たな出現、強い頭痛の訴えなど、より具体的な神経学的悪化のサインを提示し、中止判断を問う可能性があります。また、画像所見と臨床所見を合わせて判断させる問題形式も考えられます。

関連知識

脳卒中急性期における理学療法の禁忌事項（活動性出血、不安定なバイタルサイン、意識レベルの変動、新たな神経学的症状の出現など）。GCS（Glasgow Coma Scale）の評価方法と各点数の意味。Brunnstrom法ステージの各段階と回復の兆候。脳梗塞後の血圧管理の原則。痙縮の病態と評価。