60歳の女性。図のような状態で右中指の使いづらさを訴え受診した。自動関節可動域角度は、DIP屈曲45°、伸展30°、PIP屈曲90°、伸展－45°、MP屈曲80°、伸展0°であった。 この指の変形はどれか。

解説

提示された関節可動域のデータ（PIP伸展-45°、DIP伸展30°）は、PIP関節の屈曲拘縮とDIP関節の過伸展を明確に示しており、これはボタン穴変形の典型的な特徴です。関節リウマチなどで中枢伸筋腱が断裂し、側索が掌側へ変位することで生じます。

選択肢ごとの解説

• 1. Z変形は、母指に特異的に見られる変形で、MP関節の屈曲と過伸展、IP関節の過伸展が特徴です。問題の症例は中指であり、MP関節の過伸展はありません。正しくは：母指のMP関節屈曲・過伸展とIP関節過伸展がある場合に「Z変形」と診断されます。選びやすい理由：関節リウマチに伴う変形として有名であるため、知識の関連から選択肢として誤って選ばれやすいかもしれません。混同注意：他の指の変形、特にボタン穴変形やスワンネック変形と混同しやすいが、Z変形は母指特有の形態です。
• 2. 鉤爪変形（Claw deformity）は、MP関節の過伸展とPIP/DIP関節の屈曲が特徴で、尺骨神経麻痺などにより内在筋が麻痺することで生じます。問題の症例ではPIP関節に強い屈曲拘縮があるものの、MP関節の過伸展はありません（伸展0°）。正しくは：MP関節の過伸展とPIP/DIP関節の屈曲を伴う場合に「鉤爪変形」と診断されます。選びやすい理由：PIP関節の屈曲が強いという点で一部共通する部分があるため、誤って選ばれる可能性があります。混同注意：MP関節の過伸展がない点でボタン穴変形と区別できます。
• 3. 正解。ボタン穴変形（Boutonnière deformity）は、PIP関節の屈曲位での拘縮と、DIP関節の過伸展が特徴です。問題の症例では、PIP関節の伸展が-45°（屈曲拘縮）であり、DIP関節の伸展が30°（過伸展）であることから、この変形に完全に合致します。正しくは：正しい選択肢です。選びやすい理由：ありません。混同注意：スワンネック変形とはDIP関節とPIP関節の状態が逆になります。
• 4. Krukenberg変形（クルーケンベルグ変形）は、先天性前腕欠損症や後天的な手関節離断後の再建手術によって、前腕の橈骨と尺骨を分離して対立機能を獲得させる手術変形です。指の関節変形とは全く異なる概念です。正しくは：前腕の再建手術によって人工的な対立運動を可能にした状態を「Krukenberg変形」と呼びます。選びやすい理由：「変形」という語句から、指の変形と誤解される可能性があります。混同注意：Krukenberg腫瘍（胃癌の卵巣転移）など、全く異なる医学用語と混同しないように注意が必要です。
• 5. スワンネック変形（Swan neck deformity）は、PIP関節の過伸展とDIP関節の屈曲が特徴です。問題の症例では、PIP関節は屈曲拘縮（伸展-45°）しており、DIP関節は過伸展（伸展30°）しているため、スワンネック変形とは逆の状態です。正しくは：PIP関節の過伸展とDIP関節の屈曲がある場合に「スワンネック変形」と診断されます。選びやすい理由：関節リウマチに伴う指の変形としてボタン穴変形と並んで頻出であるため、知識の関連から選択肢として誤って選ばれやすいかもしれません。混同注意：ボタン穴変形とはPIP関節とDIP関節の状態が逆になります。

国試ポイント

指の代表的な変形（ボタン穴変形、スワンネック変形、Z変形、鉤爪変形など）について、それぞれの特徴的な関節角度や変形パターンを正確に理解しているかが問われます。特に、PIP関節とDIP関節の状態の組み合わせに注目することが重要です。

混同注意

ボタン穴変形とスワンネック変形は、PIP関節とDIP関節の変形方向が逆であるため、非常によく混同されます。また、Z変形は母指特有の変形であり、他の指の変形との区別もポイントです。

次に同じ論点が出たら

今後同様の論点が出た場合、単に変形の名称を問うだけでなく、それぞれの変形によって生じる機能障害（例：つまみ動作の困難さ）や、病態生理（例：伸筋腱中央索の損傷、内筋のアンバランス）まで踏み込んでくる可能性があります。また、変形に対する装具療法や手術療法の適応についても確認が必要です。

関連知識

関節リウマチによって生じる指の変形メカニズム（伸筋腱や靭帯の破綻、関節包の炎症など）。各変形における機能障害の内容。Krukenberg変形は手術手技であり、先天性疾患や外傷後の再建で用いられることを理解しておく必要があります。