診療記録で正しいのはどれか。

解説

患者さんが自身の診療記録の開示を請求する権利は、医療法第25条や個人情報保護法、医療情報に関するガイドラインにより保障されており、医療における患者の自己決定権と透明性を確保するために重要です。

選択肢ごとの解説

• 1. 診療記録（カルテ）の保存期間は、医師法第24条及び医療法第25条に基づき、最終診療日から5年間と定められています。1年ではありません。正しくは：診療記録の保存期間は、通常5年間と定められています。選びやすい理由：他の医療関連文書（例: 調剤録の2年）と混同して、短い期間を連想しやすいため。混同注意：他の医療関連記録の保存期間（例：調剤録は2年、エックス線写真等は5年、看護記録は2年、処方箋は3年）。
• 2. SOAP形式で記載する際の「P」は「Plan（計画）」を指します。ProblemはS（Subjective）やO（Objective）で評価された後の「Assessment（評価）」に含まれることが多いです。正しくは：SOAP形式で記載する際の「P」は「Plan」を指します。選びやすい理由：Problemは診療の初期段階で重要な要素であるため、SOAPのいずれかの項目と結びつけやすい。混同注意：Problem-Oriented Medical Record (POMR) の「Problem List」とSOAPのPを混同しやすい。
• 3. 紙媒体の診療記録には、改ざんや消去が容易である鉛筆の使用は認められません。消えないインク（ボールペンなど）で記入し、訂正時には二重線と訂正印を用いるのが原則です。正しくは：紙媒体の診療記録には、消去できないインク（ボールペンなど）を使用して記入し、訂正時は二重線と訂正印を用いる必要があります。選びやすい理由：日常的に鉛筆を使用する場面が多いため、医療記録においても許容されると考えてしまう。混同注意：一般的なメモや下書きと、公的な記録である診療記録の厳密な記載方法の区別。
• 4. 正解。患者さんは、自身の診療記録の開示を請求する権利があります。これは「診療情報の提供等に関する指針」や個人情報保護法に基づき、医療の透明性を確保し、患者の自己決定権を尊重するために重要です。選びやすい理由：患者の権利として当然のことと認識され、直感的に正しいと判断できるため。混同注意：患者の権利としての開示請求と、医療機関側の記録管理義務。
• 5. 診療記録は、速やかに記載することが原則であり、業務が多忙な場合でも後日まとめて記入することは不適切です。正確性やリアルタイム性が損なわれるリスクがあるためです。正しくは：業務が多忙な場合であっても、診療記録は速やかに、遅滞なく記入する必要があります。選びやすい理由：多忙な医療現場の状況を考慮し、現実的な対応として許容されると誤解してしまう。混同注意：記録の遅延が許される他の状況（例: 検査結果の入力待ちなど）と、日々の診療記録作成の原則。

国試ポイント

診療記録の法的側面、特に保存期間、記載方法、開示請求権について正確に理解しているか。

混同注意

診療記録の保存期間と、個人情報保護法に基づく開示請求権の法的根拠を混同しやすい。

次に同じ論点が出たら

診療記録に関する問題では、記録の保存期間、記載方法のルール、患者の開示請求権、電磁的記録の扱い、そして倫理的側面を網羅的に確認する。

関連知識

医療法、医師法、個人情報保護法、医療情報システムの安全管理に関するガイドライン。