70歳の男性。右利き。右脳出血による左片麻痺。発症後2週。運動麻痺は左上下肢ともBrunnstrom法ステージⅢ、感覚障害は中等度。座位では、右上下肢で座面や床面を押し、図のような姿勢となる。転倒の危険があり、理学療法士が正中位に修正を試みるが抵抗する。平行棒内立位でも同様に右上下肢で押すため身体は左に傾斜し、立位保持要介助である。 移乗動作時に右上下肢でベッド柵や床面を強く押して麻痺側に傾くため、自立が難しい。移乗動作改善を目的とした理学療法で最も適切なのはどれか。

解説

第4問と同じ症例で、非麻痺側（右）の上下肢で押して麻痺側（左）へ傾くpusher現象がみられます。押す現象のある患者では、身体の重心が麻痺側へ偏り、非麻痺側へ重心を移すことができません。そのため、移乗動作の改善には、押す動作を強めずに非麻痺側へ重心を移す練習が適しています。リーチ動作を用いて非麻痺側へ手を伸ばす課題は、患者が自ら非麻痺側へ重心を移す動きを引き出しやすく、押す動作の軽減と左右の姿勢の安定につながります。閉眼での練習は姿勢の修正に役立つ視覚的な手がかりを奪い、手すりの把持や非麻痺側の筋力増強は押す動作を強めるおそれがあり、右上下肢の関節可動域は本症例の問題ではありません。したがって、最も適切なのはリーチ動作を用いた非麻痺側への重心移動です。

選択肢ごとの解説

• 1. 閉眼では、身体の傾きを修正する手がかりとなる視覚情報が使えなくなります。pusher現象の理学療法では、鏡や垂直の目印などの視覚的な手がかりを用いて傾きに気づかせることが多く、閉眼での練習は適しません。正しくは：視覚的な手がかりを用いながら、非麻痺側への重心移動を練習します。選びやすい理由：一般的なバランス練習として知られているため、選びたくなります。混同注意：一般的なバランス練習と、pusher現象への練習
• 2. 本症例の問題は、右上下肢で強く押して麻痺側へ傾くことであり、右上下肢の関節可動域の制限ではありません。関節可動域運動では移乗動作の問題は改善しません。正しくは：押す動作を強めずに、非麻痺側へ重心を移す練習を行います。選びやすい理由：運動療法の基本として、まず関節可動域運動を思い浮かべやすいためです。混同注意：関節可動域の制限と、押す現象による姿勢の崩れ
• 3. 本症例は非麻痺側の右上下肢で強く押しており、右下肢の筋力低下が問題ではありません。右大腿四頭筋の筋力増強は押す動作を強めるおそれがあり、移乗動作の改善を目的とした練習として適しません。正しくは：非麻痺側の筋力を高めるのではなく、非麻痺側へ重心を移す練習を行います。選びやすい理由：移乗や立ち上がりには下肢の筋力が必要と考え、選びたくなります。混同注意：筋力低下による動作障害と、押す現象による動作障害
• 4. pusher現象のある患者は、手すりを非麻痺側の手で強く押したり引いたりして、かえって麻痺側へ傾きやすくなります。手すりを用いた立ち上がり練習は押す動作を強めるおそれがあり、最も適切とはいえません。正しくは：手すりで押す動作を起こしにくい課題（非麻痺側へのリーチなど）で重心移動を練習します。選びやすい理由：移乗動作と立ち上がり動作は関係が深く、手すりは安全な補助と考えやすいためです。混同注意：手すりによる動作の補助と、押す動作の助長
• 5. 正解。非麻痺側へ手を伸ばすリーチ動作は、患者が自ら非麻痺側へ重心を移す動きを引き出し、押す動作を軽減します。麻痺側へ傾く姿勢を修正し、移乗動作の安定につながるため、最も適切です。

国試ポイント

pusher現象による移乗の問題に対して、押す動作を強めずに非麻痺側への重心移動を促す練習を選べるかが問われています。

混同注意

立ち上がり練習や筋力増強は一般的な脳卒中の理学療法ですが、pusher現象では非麻痺側で押す動作を強めることがあります。また、閉眼での立位保持練習はバランス練習として知られていますが、押す現象の改善には視覚的な手がかりを用いるため適しません。

次に同じ論点が出たら

重心移動の練習の効果は、SCPの再評価や座位・立位の保持、移乗動作の介助量の変化で確認し、練習の難易度を調整する。

関連知識

pusher現象への理学療法：鏡や垂直の目印などの視覚的な手がかりで身体の傾きに気づかせる、非麻痺側へのリーチや重心移動を促す、非麻痺側を壁などに寄せて押す動作を起こしにくい環境で練習する、などが用いられる。押す現象の評価にはSCPを用いる（第4問）。