Aさん（68歳、男性）は、筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉のため在宅療養中で、気管切開下で人工呼吸器を使用し、要介護5の認定を受けている。Aさんに提供される訪問看護で適切なのはどれか。

解説

ALSや人工呼吸器を使用している場合、要介護認定を受けていても医療的な管理の必要性が高いため、訪問看護は医療保険が優先的に適用されます。これは医療保険の対象となる特定の疾患や、厚生労働大臣が定める状態に該当するためです。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。ALSや人工呼吸器を使用している状態では、たとえ要介護認定を受けていても、医療管理の必要性が高いため訪問看護は医療保険が優先して適用されます。特定の疾患や医療処置を必要とする場合は医療保険が給付の根拠となります。
• 2. 特別訪問看護指示書は、急性の増悪時や退院直後など、一時的に頻回な訪問看護が必要な場合に発行されます。ALSのように慢性的に医療管理が必要な状態では、通常は主治医からの訪問看護指示書（通常の指示書）に基づいてサービスが提供されます。正しくは：通常の訪問看護指示書があれば利用できる。選びやすい理由：人工呼吸器管理という重症度から、特別な指示が必要だと思いやすい。混同注意：通常の訪問看護指示書と特別訪問看護指示書の違い。
• 3. 原則として、同一の医療保険・介護保険の給付期間中において、複数の訪問看護ステーションから同時に訪問看護を受けることはできません。ただし、例外として特別な事情がある場合は検討されることがあります。正しくは：原則として、同一の保険適用期間において複数の訪問看護事業所の利用はできない。選びやすい理由：サービスの重複や効率性を考慮すると、複数の事業所を利用しない方が良いという一般的な理解から選択しやすい。混同注意：ケアマネジメントにおける多職種連携と、同一サービス提供元の複数利用の混同。
• 4. 訪問看護ステーションからは、看護師だけでなく理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問リハビリテーションも提供されます。ALS患者のQOL維持にはリハビリテーションが重要であり、医療保険や介護保険の給付対象となります。正しくは：理学療法士による訪問リハビリテーションも給付が認められる。選びやすい理由：訪問看護ステーションは看護師中心のサービスであるため、リハビリ専門職の訪問が対象外だと誤解しやすい。混同注意：訪問看護サービスと訪問リハビリテーションのサービス内容の範囲。

国試ポイント

医療保険と介護保険の訪問看護の優先順位と適用条件に関する知識が問われています。特に、特定疾患や医療処置を必要とする重症患者における医療保険の適用について理解しているかが重要です。

混同注意

介護保険と医療保険の訪問看護の適用条件、特に重複する部分や優先順位。また、通常の訪問看護指示書と特別訪問看護指示書の違い。

次に同じ論点が出たら

同様のケースで、もし『胃瘻管理を行っているが、状態は安定しており、ADLが低下している』といった状況であれば、介護保険の適用を検討すべきか、医療保険の適用が継続されるのかを判断できるか。また、訪問看護の費用負担や利用頻度についても問われる可能性がある。

関連知識

特定疾患（難病）患者への医療提供体制、人工呼吸器管理下での在宅療養支援、訪問看護のサービス内容（医療処置、身体介護、生活援助、リハビリテーションなど）、医療保険と介護保険のサービス内容と給付条件の違い。