Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8°C、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧96/52 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93 %（酸素2L/分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、II、III、aVFでST低下がみられた。 心臓カテーテル検査の結果、Aさんは急性心筋梗塞と診断された。心係数2.4L/分/m2、肺動脈楔入圧20 mmHgでForrester〈フォレスター〉分類II群であった。身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の粗い断続性副雑音が聴取される。心エコー検査：左室駆出率〈LVEF〉58 %胸部エックス線検査：心胸郭比〈CTR〉48 %このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか。

解説

肺動脈楔入圧（PCWP）が20mmHgと正常値（通常12mmHg以下）よりも高値であり、身体所見で両側下肺野の呼吸音減弱と粗い断続性副雑音（crackle）が聴取されることから、肺うっ血が起きていると判断できます。これらの所見は肺血管から間質、さらには肺胞内への水分貯留を示唆しています。

選択肢ごとの解説

• 1. 胸部エックス線検査の心胸郭比（CTR）が48%であり、一般的に50%以上で心拡大と判断されるため、心拡大は認められません。正しくは：CTRが50%以上であれば心拡大と判断される。選びやすい理由：急性心筋梗塞で心機能低下があれば心拡大を疑う可能性があるため。混同注意：心機能低下と心拡大の直接的な関係性。
• 2. 正解。肺動脈楔入圧が20mmHgと上昇しており、両側下肺野で粗い断続性副雑音が聴取されるため、肺うっ血が起きていると判断できます。選びやすい理由：身体所見と検査データが直接的に肺うっ血を示唆しているため。混同注意：肺水腫との程度。
• 3. 心係数（CI）は2.4L/分/m2であり、正常値（2.7L/分/m2以上）より低下していますが、Forrester分類はII群（Warm & Wet）であり、末梢循環不全（Coldの状態、つまりCI≦2.7L/分/m2）は主な所見ではありません。また、身体所見で末梢冷感などの具体的な記載はありません。正しくは：心係数がさらに低下し、脈拍微弱、尿量減少、皮膚冷感などの末梢循環不全の所見があれば適切となる。選びやすい理由：心係数が低下しているため、末梢循環不全の可能性を考えてしまう。混同注意：心係数低下と心原性ショック（末梢循環不全を伴うForrester IV群など）の区別。
• 4. 心エコー検査による左室駆出率（LVEF）が58%であり、これは正常範囲内（通常55%以上）であるため、左心室の収縮力は保たれていると判断されます。正しくは：LVEFが55%未満であれば左心室の収縮力低下と判断される。選びやすい理由：急性心筋梗塞の診断を受けているため、当然心機能が低下していると誤解しやすい。混同注意：急性心筋梗塞と心機能低下の関連性。必ずしもLVEFが低下するとは限らないこと。

国試ポイント

急性心筋梗塞における血行動態評価（Forrester分類、心係数、肺動脈楔入圧）と身体所見・画像所見との関連性を理解し、肺うっ血や心原性ショックなどの病態をアセスメントできること。

混同注意

肺うっ血と肺水腫は連続した病態ですが、肺うっ血は初期段階で間質性浮腫が主であり、肺水腫はさらに進展して肺胞内浮腫を伴い、より重篤な呼吸困難を呈します。本症例では軽度の症状から肺うっ血と判断します。

次に同じ論点が出たら

肺動脈楔入圧の値と、呼吸音（ラ音、断続性副雑音）や呼吸状態（呼吸困難の有無）の身体所見から肺うっ血の有無を判断する。

関連知識

Forrester分類は、心係数と肺動脈楔入圧を用いて急性心筋梗塞後の血行動態を分類し、治療方針決定に役立ちます。I群: PCWP＜18mmHg, CI＞2.7L/min/m2 (Warm & Dry), II群: PCWP≧18mmHg, CI＞2.7L/min/m2 (Warm & Wet), III群: PCWP＜18mmHg, CI≦2.7L/min/m2 (Cold & Dry), IV群: PCWP≧18mmHg, CI≦2.7L/min/m2 (Cold & Wet)。本症例は心係数2.4L/分/m2、肺動脈楔入圧20mmHgで、II群（Warm & Wet）に相当します。ただし、問題文にはII群と記載があるため、指示に従う必要があります。