55歳の男性。2年前に筋萎縮性側索硬化症と診断された。2か月前に誤嚥性肺炎を起こして入院した。肺炎改善後、胃瘻が造設された。構音障害が重度で、発音は母音のみ可能、発声持続時間は8秒。湿性嗄声はない。唾液の空嚥下は可能である。上肢の筋力はMMTで4レベルであるが、体幹および下肢の筋力は3。歩行のFIMは1、移乗のFIMは6及びトイレ動作のFIMは6であった。自宅退院を計画している。この患者に対する対応で正しいのはどれか。

解説

患者は体幹・下肢筋力MMT3、歩行FIM1、移乗・トイレFIM6であり、自力での歩行は困難ですが、見守りや最小介助での移乗・トイレ動作は可能です。自宅退院を計画しているため、夜間や移動に時間がかかる場合、転倒リスクを考慮すると、ベッドサイドに設置できるポータブルトイレは排泄の自立度を維持し、介護負担を軽減する上で非常に有効な手段となります。

選択肢ごとの解説

• 1. 胃瘻が造設されていること、および誤嚥性肺炎の既往があることから、常食での食事再開はリスクが高く不適切です。摂食嚥下機能は低下していると判断されます。正しくは：摂食嚥下機能評価に基づいた、適切な形態の食事（または胃瘻からの栄養摂取）を検討するべきです。選びやすい理由：湿性嗄声がなく、唾液の空嚥下が可能という記述があるため、嚥下機能が比較的保たれていると誤解する可能性があります。しかし、誤嚥性肺炎の既往と胃瘻造設の事実は重度な嚥下障害を示唆しています。混同注意：湿性嗄声や唾液の空嚥下能力だけで嚥下機能全体を評価し、常食が可能だと判断してしまうこと。
• 2. 上肢のMMTが4、体幹・下肢が3であり、FIM歩行が1、移乗・トイレ動作が6と、筋力は低下しているものの、寝たきりの状態ではなく、体位変換も自身で一部可能なレベルと考えられます。そのため、現時点でのエアマットの導入は優先順位が低い可能性があります。エアマットは褥瘡予防が主目的ですが、現状ではより優先すべき課題があると考えられます。正しくは：褥瘡のリスクは今後の進行によって高まる可能性があるため、定期的な皮膚状態の観察や、必要に応じて体圧分散寝具の検討は必要ですが、現時点での最優先事項ではありません。選びやすい理由：筋萎縮性側索硬化症の患者は進行性に筋力低下が進むため、将来的な褥瘡リスクを懸念してエアマットを検討したくなるかもしれません。しかし、現在のFIM値から直ちに導入を勧めるほどの緊急性はないと判断できます。混同注意：ALSの疾患特性から、将来的に必要になる可能性のある福祉用具を現時点での最優先事項として捉えてしまうこと。
• 3. 構音障害は重度で母音のみ発音可能ですが、発声持続時間は8秒とあり、全く発声できないわけではありません。また、上肢のMMTが4レベルであるため、指を指すなどの意思伝達手段はまだ活用できる可能性があります。透明文字盤は、視線入力や上肢の機能低下がさらに進行した場合に有効な手段ですが、現時点での最優先の意思伝達手段ではないと考えられます。正しくは：発音できる母音や、上肢機能（MMT4）を活用した簡易な意思伝達ボードやジェスチャーなどの導入から検討し、機能低下の進行に合わせて透明文字盤のようなより高度な補助具を検討すべきです。選びやすい理由：重度の構音障害とあるため、意思伝達手段が必要であることは明らかです。透明文字盤はALS患者によく用いられる手段であるため、選択肢として魅力的です。混同注意：重度の構音障害という情報から、すぐに高度な意思伝達装置が必要だと判断してしまうこと。上肢の残存機能や発声能力を考慮せずに判断すること。
• 4. 正解。この患者は、体幹・下肢の筋力がMMT3であり、歩行のFIMは1（全介助または行えない）、移乗・トイレ動作のFIMは6（見守り・最小介助）です。このことから、自力での移動は困難ですが、移乗動作には一部介助が必要な状況です。自宅退院を計画しており、トイレへの移動距離や時間、安全性などを考慮すると、居室に近い場所で利用できるポータブルトイレは、排泄動作の自立度を維持し、介護負担を軽減するために非常に有効な手段です。正しくは：正解のため修正不要。選びやすい理由：他の選択肢も一部はALS患者に有効な介入となり得るため、迷う可能性があります。しかし、FIM値からみたADLの現状と自宅退院の目標を考慮すると、ポータブルトイレが最も優先順位の高い適切な対応です。混同注意：FIM値の詳細な意味を理解せず、歩行FIMが1であることから、トイレ動作もすべて介助が必要だと誤解してしまうこと。
• 5. 上肢のMMTが4レベルであり、これはある程度の操作能力が残っていることを示唆しています。チンコントロール電動車椅子は、上肢機能が著しく低下した場合に用いられることが多いです。現時点では、ジョイスティック操作の電動車椅子や、自走が可能な範囲で介助式の車椅子など、上肢の残存機能を活かせるタイプの車椅子から検討することがより適切である可能性があります。正しくは：上肢の残存機能（MMT4）を活かせるジョイスティック操作の電動車椅子や、病状の進行度合いに応じた他の移動手段から検討し、チンコントロールは機能低下の進行に合わせて導入を検討すべきです。選びやすい理由：歩行のFIMが1であり、移動手段が必要であることは明らかです。電動車椅子はALS患者によく使われますが、「チンコントロール」という具体的な操作方法まで指定されている点が、現在の筋力レベルと合致するかどうかを見極める必要があります。混同注意：FIM歩行1という情報だけで、直ちに最も機能が低下した状態を想定し、高度な電動車椅子が必要だと判断してしまうこと。上肢の残存機能を見落とすこと。

国試ポイント

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の病態進行と、各段階におけるADLの評価（特にFIMとMMT）、およびそれに応じた適切な福祉用具や介入の選択に関する知識が問われています。特に、症状の個別性と、自宅での生活を支援するための具体的なアプローチを理解しているかが重要です。

混同注意

ALS患者の進行性筋力低下を考慮すると、どの選択肢も将来的に必要になる可能性があるため、現状のADL能力と優先順位を見極めることが重要です。

次に同じ論点が出たら

今後、さらに筋力低下が進行した場合の、意思伝達手段の再検討（透明文字盤、視線入力装置など）や、移動手段の再検討（ジョイスティック電動車椅子からチンコントロールへの変更など）、そして呼吸機能の評価と管理、介護保険サービスの利用計画などが挙げられます。

関連知識

ALSの病期分類、FIMの各項目と得点による能力評価、MMTの評価、摂食嚥下機能障害の評価と対応、意思伝達装置の種類と適用、車椅子の種類と適応、褥瘡予防。