49歳の男性。くも膜下出血後、高次脳機能障害の診断を受けた。現在は妻が車で送迎し、通院リハビリテーション治療と作業所への通所を行っている。WAIS-Ⅲは言語性IQ 77点、動作性IQ 70点、全検査IQ 72点。三宅式記銘力検査で、有関係対語5-7-8、無関係対語0-1-1、TMTで、A 84秒、B 99秒。妻がフルタイムで復職するため、通院や通所への対応が必要となった。本人は自分で車を運転しての通院・通所を希望している。対応として正しいのはどれか。

解説

この男性は高次脳機能障害があり、IQやTMTの結果から認知機能に課題があることが示唆されます。現状では妻の送迎に依存しており、妻の復職に伴い新たな移動手段の確保が急務です。本人は車の運転を希望していますが、安全面を考慮すると現時点での運転再開は困難である可能性が高いです。このような状況下で、自立した移動手段として運転免許が不要で、かつ社会参加を維持できる公共交通機関（バス）の利用訓練は、最も現実的かつ安全な選択肢と言えます。作業療法士は、患者の残存機能と障害特性を考慮し、具体的な外出訓練を通じて公共交通機関の利用能力を高める支援を行うことができます。

選択肢ごとの解説

• 1. 患者の社会参加やリハビリテーションの機会を奪うことになり、状態改善を目的とした介入としては不適切です。本人は通所・通院を継続する意欲があり、生活の質を維持するためにも可能な限り支援を継続すべきです。正しくは：患者のニーズと生活の質を考慮し、通院・通所の継続を支援する代替手段を検討します。選びやすい理由：移動手段の確保が困難な場合、一時的な選択肢として頭をよぎるかもしれませんが、患者の回復と社会参加を阻害します。混同注意：リハビリテーションの目的と手段の混同。移動手段が問題であるのに、活動自体を中止するのは本質的な解決策ではありません。
• 2. 高次脳機能障害の診断があり、WAIS-IIIやTMTの結果から運転に必要な認知機能に課題がある可能性は高いですが、最終的な判断には専門的な運転評価が必要です。安易な免許返納の促しは、患者の希望や可能性を一方的に否定することになりかねません。まずは評価を優先すべきです。正しくは：運転能力の専門的な評価（実車評価など）を行った上で、その結果に基づいて運転の可否を判断し、必要であれば免許返納を提案します。選びやすい理由：高次脳機能障害の診断や検査結果から、運転能力の低下を予測しやすいですが、正式な評価なしに免許返納を促すのは時期尚早です。混同注意：運転の適性評価プロセスと、結果に基づく対応の順序を混同しやすいです。評価前の結論は誤りです。
• 3. 正解。患者は現在、他者の送迎に頼っており、自力での移動手段の確保が急務です。運転免許の再取得や運転再開は時間を要する可能性が高く、認知機能の課題も示唆されています。バス利用は、運転免許が不要で、比較的自立性が高く、社会参加を維持するための現実的な代替手段となります。高次脳機能障害のある方にとって、公共交通機関の利用は複雑な認知機能（計画、注意、記憶など）を要するため、適切な訓練が必要であり、作業療法士の介入が非常に有効です。選びやすい理由：運転再開を望む患者の希望に反する選択肢に思えるかもしれませんが、現実的な解決策として患者の自立を促します。混同注意：患者の希望（運転）と、現在の状況で最も現実的かつ安全な自立支援策（公共交通機関利用訓練）の優先順位を混同しやすいです。
• 4. WAIS-IIIの全検査IQが72点と低く、TMTの結果からも注意・遂行機能に課題があることが示唆されます。このような状態での運転訓練は、患者本人や他者の安全を著しく脅かす危険性が高いため、現時点では適切ではありません。まずは専門機関での運転能力評価や、より安全な手段の検討が必要です。正しくは：まずは運転に関する専門機関での詳細な評価を行い、その結果に基づいて運転訓練の是非を検討します。選びやすい理由：患者の希望を尊重する姿勢には見えますが、安全性の確認が不十分なままでの運転訓練はリスクが高すぎます。混同注意：患者の希望と、安全確保および能力評価の必要性の優先順位を混同しやすいです。
• 5. ケアマネジャーは介護保険サービスの調整やマネジメントが主な役割であり、身体機能や認知機能に応じた具体的な外出訓練を直接実施する専門職ではありません。外出訓練は、作業療法士のような専門職が患者の能力に合わせて計画・実施すべきです。正しくは：ケアマネジャーとは情報共有やサービス調整で連携しつつ、外出訓練の具体的な実施は作業療法士が担当します。選びやすい理由：多職種連携という点で魅力的ですが、ケアマネジャーの専門性と作業療法士の専門性の違いを理解していないと誤って選択しやすいです。混同注意：多職種連携の概念と、各専門職の具体的な役割や職域を混同しやすいです。

国試ポイント

高次脳機能障害を持つ患者の生活支援において、安全性と自立性を両立させるための適切な介入選択能力が問われています。特に、患者の希望と現実的な能力、そして代替手段の検討能力が重要です。多職種連携における各専門職の役割理解も問われます。

混同注意

患者の希望を尊重するあまり、安全性や現実的な能力評価を無視した選択肢を選んでしまうこと（例：自分で車を運転しての外出訓練）。また、各職種の役割を混同し、不適切な職種に訓練を依頼する選択肢（例：ケアマネジャーと一緒の外出訓練）も注意が必要です。

次に同じ論点が出たら

同様の論点が出題された場合、まず患者の認知機能レベルと現在の生活状況を把握し、次に患者の希望と、安全かつ現実的に自立を促せる選択肢を見極めることが重要です。特に、生命に関わる運転のような活動については、専門的な評価をせずに安易に許可したり否定したりしない判断力が求められます。

関連知識

WAIS-III、三宅式記銘力検査、TMTなどの高次脳機能検査の解釈。高次脳機能障害患者に対する運転適性評価のプロセス。公共交通機関利用訓練の進め方。作業療法士の役割と多職種連携。